1、精神科日常病程记录(jl)书写,第一页，共一百四十六页。,卫计委卫生司2010版病历书写规范要求 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少(zhsho)1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,第二页，共一百四十六页。,日常病程记录具体内容书写要求：一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情(bngqng)
2、变化。二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。,第三页，共一百四十六页。,一、及时、准确、完整(wnzhng)记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗过程。一般最常书写的大致有：,第四页，共一百四十六页。,日常(rchng)病程记录具体内容：,第五页，共一百四十六页。,日常病程(bngchng)记录具体内容：1、查房时患者精神状态情况；,第六页，共一百四十六页。,日常病程记录具体内容：1、查房(ch fn)时患者精神状态情况；2、查房时患者躯体情况；,第七页，共一百四十六页。,日常病程记录(jl)具体内容：1、查房时患者精神状态情况；2、查房时患者躯体情况
3、；3、查房时药物副反应情况；,第八页，共一百四十六页。,日常病程记录具体内容：1、查房时患者精神状态情况(qngkung)；2、查房时患者躯体情况；3、查房时药物副反应情况；4、各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析：,第九页，共一百四十六页。,日常病程记录具体内容：1、查房时患者精神状态情况；2、查房时患者躯体情况；3、查房时药物副反应情况；4、各种治疗变化、新开检查的原因(yunyn)及目的、实验室检查回报及分析：5、患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。,第十页，共一百四十六页。,1、对患者(hunzh)精神状态情况的记录,第十一页，共一百四十六页。,1、对患者精神状
4、态情况的记录精神状态情况记录，可以写精神检查情况；可以写观察到的患者言语(yny)、行为情况；还可以写护理观察到的患者异常情况及其它患者报告的患者异常情况。对患者的精神状态的书写，大致分三部分书写：,第十二页，共一百四十六页。,1、对患者(hunzh)精神状态情况的记录,第十三页，共一百四十六页。,1、对患者(hunzh)精神状态情况的记录(1)认知过程;,第十四页，共一百四十六页。,1、对患者精神状态情况的记录(1)认知(rn zh)过程;(2)情感过程;,第十五页，共一百四十六页。,1、对患者精神状态情况的记录(1)认知过程;(2)情感过程;(3)意志(yzh)行为过程;,第十六页，共一百
5、四十六页。,认知(rn zh)过程,第十七页，共一百四十六页。,认知过程 对认知过程书写，一般从患者(hunzh)意识状态开始书写。然后是与患者(hunzh)接触情况的描述。检查过程中患者(hunzh)注意情况。感觉和知觉情况。言语和思维情况。,第十八页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】,第十九页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者意识状态(zhungti)描述：,第二十页，共一百四十六页。,认知过程【例如(lr)】对患者意识状态描述：a、意识清晰:,第二十一页，共一百四十六页。,认知过程【例如(lr)】对患者意识状态描述：a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应存在
6、，定向力完好。,第二十二页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】对患者意识状态描述：a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。b、意识不清晰：,第二十三页，共一百四十六页。,认知过程【例如(lr)】对患者意识状态描述：a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。b、意识不清晰：患者意识不清晰处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状态、精神晃忽状态）。,第二十四页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】,第二十五页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】对患者接触情况的描述：,第二十六页，共一百四十六页。,认知
7、过程(guchng)【例如】对患者接触情况的描述：a、接触合作：,第二十七页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】对患者接触情况的描述：a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。,第二十八页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者接触情况的描述：a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动(zhdng)。b、接触被动合作：,第二十九页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】对患者接触情况的描述：a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。b、接触被动合作：（1）交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。,第三十页，共一百四十六页。,认知过
8、程【例如】对患者接触情况的描述：a、接触合作：交谈(jiotn)时，患者对答切题，言语主动。b、接触被动合作：（1）交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。c、接触不合作：（1）交谈时，患者拒答或缄默不语。,第三十一页，共一百四十六页。,认知(rn zh)过程【例如】对患者接触情况的描述：a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。b、接触被动合作：（1）交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。c、接触不合作：（1）交谈时，患者拒答或缄默不语。（2）患者不愿暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关的问题。,第三十二页，共一百四十六页。,认
9、知过程【例如】对患者接触(jich)情况的描述：d、接触困难：,第三十三页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者接触情况的描述：d、接触困难(kn nn)：（1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。,第三十四页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者接触(jich)情况的描述：d、接触困难：（1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。（2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。,第三十五页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者接触情况的描述：d、接触困难：
10、（1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连(xin lin)，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。（2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。（3）患者失语，仅能用手比画来进行表达。,第三十六页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者接触情况的描述：d、接触困难：（1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈(jiotn)。（2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。（3）患者失语，仅能用手比画来进行表达。,第三十七页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对患者接触情况的描述：d、接触困难：（1
11、）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行(jnxng)有效交谈。（2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。（3）患者失语，仅能用手比画来进行表达。（4）患者为聋哑人，无法进行言语交流，但可以用哑语交流。,第三十八页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者(hunzh)注意情况的描述：,第三十九页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】患者注意情况的描述：a、注意增强：,第四十页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者注意情况的描述：a、注意增强：患者主动注意显著增强。交谈时患者目光(mgung)紧盯医生，十分注意医生的一
12、举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对医生的每句话都要反复询问。,第四十一页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者注意情况的描述：a、注意增强：患者主动注意显著增强。交谈(jiotn)时患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对医生的每句话都要反复询问。b、注意涣散：,第四十二页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者注意情况的描述：a、注意增强(zngqing)：患者主动注意显著增强(zngqing)。交谈时患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动，对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对医生的每句话都要反复询问。b、注意涣散：检查时见患者
13、主动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望，时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。,第四十三页，共一百四十六页。,认知过程【例如(lr)】患者注意情况的描述：,第四十四页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者(hunzh)注意情况的描述：c、注意减退：,第四十五页，共一百四十六页。,认知过程(guchng)【例如】患者注意情况的描述：c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。,第四十六页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者注意情况的描述：c、注意减退：交谈见患者主动(zhdng)注意与被动注意
14、都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。d、注意转移：,第四十七页，共一百四十六页。,认知过程【例如】患者注意(zh y)情况的描述：c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要医生用较大的声音提醒才能引起注意。d、注意转移：患者主动注意不能持久，被动注意明显增强。患者不断随周围环境的变化而不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开谈话场所。,第四十八页，共一百四十六页。,认知(rn zh)过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：,第四十九页，共一百四十六页。,认知(rn zh)过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：a、错觉：,第五
15、十页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉和知觉(zhju)情况的书写：a、错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地上爬起。,第五十一页，共一百四十六页。,认知过程【例如(lr)】对感觉和知觉情况的书写：b、幻觉：,第五十二页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：b、幻觉：一般认为：意识清晰时出现(chxin)的幻觉都属于病态。,第五十三页，共一百四十六页。,认知(rn zh)过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：b、幻觉：,第五十四页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：b
16、、幻觉：（1）患者存在病理性幻觉，表现为言语(yny)性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持续听到一个陌生的男人声音在评论自己，说自己坏话。三天前开始看见这个男人不断出现在家中白墙上，面容不清晰，但觉得十分狰狞，常穿黑色风衣，白皮鞋。,第五十五页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉(gnju)和知觉情况的书写：b、幻觉：,第五十六页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：b、幻觉：（2）患者存在病理性幻觉，表现为性接触感幻觉，查房时患者大张腿仰卧于床，高声呼救(h ji)，称有一个隐形男人正在强奸她。,第五十七页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉和知觉(zhju)情况的书写：b、幻觉：,第五十八页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉(gnju)和知觉情况的书写：b、幻觉：（3）内脏幻觉：,第五十九页，共一百四十六页。,认知过程【例如】对感觉和知觉情况的书写：b、幻觉：（3）内脏幻觉：患者存在内脏幻觉：患者诉：“我的肠子里寄生了怪虫，我能感到虫在里面(lmin)爬行、有时在啃吃肠子。我感到我的肠子有的地方都腐烂了”。,第六十页，共一百四十六页。,
