1、综述结构方程模型在护理领域的研究进展秦佳楠，颜美琼钱瑛黄青梅郑芳莉（复旦大学护理学院，上海 ；南京医科大学附属无锡市人民医院手术室，江苏 无锡 ；：复旦大学附属中山医院护理部，上海 ）摘要结构方程模型（）是一种多变量相互关系的多元分析程式。本文介绍了结构方程模型的基本概念、发展历程、构建要点，并深入阐述了其在护理领域应用的目的、方向，剖析了该模型在护理领域应用的优势和局限性。在此基础上，提出了未来的展望，以期增加护理人员对结构方程模型的认识，为今后的护理研究提供一定的依据，推动结构方程模型在护理领域的发展。关键词结构方程模型；护理研究；综述 ，（.，；.，；.，），（），（）；中图分类号：文献
2、标识码：结 构 方 程 模 型（，）是一种验证一个或多个自变量与一个或多个因变量之间相互关系的多元分析程式，其中自变量和因变量既可是连续的或离散的。作为分析多个指标、变量之间复杂结构关系的多元统计方法打破了传统统计方法的局限性，成为了多因素分析的重要工具。近年来，随着护理学科的不断发展，研究的深度和广度有了质的飞跃，也随之成为护理领域不可或缺的研究工具。本文旨在通过文献回顾，了解 的基本信息，并对其在护理领域的应用做梳理与总结，为今后的应用提供一定参考。的概述 的基本信息 的理念源自于 世纪 年代 提出的路径分析概念。随后的 世纪 年代，等学者将因子分析、路径分析等统计学方法加以整合，明确提出
3、了 的概念。常包括显在变量、潜在变量。显在变量又称观测变量、指标变量或测量变量，指可以直接观察或测量的变量，此类变量之间的关系可称为测量模型。测量模型可以等效于经典的验证因子分析，是一种以理论为基础的构建与验证因素关系的方法。潜在变量则是观察变量之间所形成的特定的、抽象的关系或状态，这类指标往往无法测量，需要用观察变量的数据来反映，故此类变量之间的关系往往称之为潜变量模型。当潜变量模型中的变量均测量无误时，其可以看做是一种同步回归方程模型。往往在研究设计的基础上对多个变量进行分护士进修杂志 年月第 卷第期基金项目：南京医科大学科技发展基金一般项目（编号：）作者简介：秦佳楠（），男，江苏无锡，硕
4、士在读，研究方向：手术室护理，肺移植护理通信作者：颜美琼，：析，因此构建 或应用其进行分析时应基于研究设计、理论基础、模式框架进行分析，不能脱离实际做空中楼阁。的发展随着社会学、经济学、心理学的发展，逐渐成为研究潜在变量和观测变量之间关系或多个潜在变量之间关系的重要统计工具。随着健康照护领域研究的不断深入，逐渐发展处许多亚型，诸如探索型 （，）、本土化（，）、多层级（，）等多个方向。在我国护理领域的研究与应用则始于 年，由中南大学彭晓玲首次引入。通过对 、中国知网及万方等数据库的检索，可以将 在护理领域的发展大致分为个阶段。第阶段为 年：萌芽伊始。自 年 等将 概念引入护理领域进行妊娠妇女产前
5、检查相关研究的因果路径模型分析以来，在护理领域的研究应用也种下了种子。但此阶段护理人员积累的相关研究知识尚不充足，主要着眼于开发与测试一些 。第阶段为 年 年：积累发展。在这一阶段，随着护理学科的发展，大量具有相关性的变量出现在护理研究中，如顾利慧等 在研究护士职业倦怠因素时就需要同时分析十个因素之间的关系，恰好符合了护理人员的研究需要来综合相关因素建立模型，使得 能够逐步运用于不同人群的自我管理、社会支持、护理质 量 等，应 用 范 围 逐 渐 拓 宽。第阶 段 为 年至今：成熟应用。有系统评价报道，在 年后的近 年内，护理领域 的论文数量较以往有了明显的增长。从横向上看，其研究范围较上一阶
6、段有了明显的扩大，其研究切入点更加细化、更加贴近临床，从初期的多因素关系分析、满意度测评 到如今的单病种护理、慢性病管理、居家护理 等方方面面；从纵向上看，研究更为深化，从前期的个体人群到大样本人群，从运用结构方程建立模型到运用 进行多因素分析，都在运用的深度上有了明显的变化，前期系统评价曾指出护理领域应该用 的研究样本均数已从 年的 个跃升至 年的 个。此阶段也出现了一些方法学研究的论文以此推动其更规范的发展。的核心步骤 选择模型选择的模型应贴合实际研究，研究者应能从模型中参数的角度对每个参数进行实质性的解释。精简模型有利于参数估计时的分析解释与有效性，即偏倚较小。具有更多估计参数的较大的模
7、型，往往需要更大的样本量来实现参数估计的有效 性。此 外，大 型 模 型 最 好 是 分 阶 段 选 择 和评估。识别参数在经典协方差结构模型中，参数识别是指模型中估计的每一个未知参数都可以定义为样本方差和观测变量协方差的函数。参数识别比较困难的是在具有内部相互关系的模型。共病模型就是这样一个例子，在相互关系中与一种疾病相关但与该关系中的其他疾病不相关的变量参数，如果没有工具变量这种相互作用往往无法明确。估计参数一般情况下，可以使用参数估计器进行参数估计，它允许对某些模型中变量缺少信息的观测值进行估计。但也应注意到估计其的局限性，模型某一部分变量之间的关系说明错误可能会导致模型其他部分的估计偏
8、差。而偏差可以在整个方程组中传播，以至于许多甚至可能是所有的模型估计都是有偏差的。此时可选择二阶段最小二乘法来规避这个问题。拟合模型 最大优点之一是能够使用模型拟合检验来评估模型的有效性。该测试仅适用于过度识别的模型，即至少有一个参数可以写成观测方差和协方差的一个以上函数的模型。在实践操作时，研究人员一般会选择近似真实的模型，而非一个完全完美的模型，运用统计能力进行模型的全局拟合，当样本量足够大时，偏倚就会越小，结果就会越接近真实。的护理应用 应用目的 在护理领域的应用目的可以大致分为类。第类为探索性研究。其研究主要包含预测模型的构建、多因素之间的关系以及构建关系模型等。等 就曾在 模型的基础
9、上构建了翻班女性护士睡眠质量的 用于了解和预测该人群的睡眠质量及相关影响因素。疾病的不确定性往往是慢性病患者抑郁产生的重要因素，等 在研究中利用 来探索疾病的不确定性在疾病症状与健康生活质量之间的中介作用。第类为实证性研究。等 利用 证实了护士长变革型领导行为对患者安全结局和护士良好工作环境有积极影响。曹晓翼 在其学位论文中就医 为方法对中文版护士自我概念护士进修杂志 年月第 卷第期问卷进行了实证研究。第类为问卷和量表的相关内容。主要包括问卷和量表的分析、信效度的检验 等。等 的研究中 就作为工具来评估压力过载量表的结构效度。另一方面，在很大程度上被用来分析结构化的问卷或量表所收集到的数据，剖
10、析相关因素之间的关系和相互作用的程度，如护理质量、护士工作效率、护理人力资源、护士职业病、护士留职意向、慢病患者生活质量、儿科患者护理、癌症患者的护理、外科术后患者护理 等方面。此类应用多数发挥了 分析多变量之间关系的优势，获得变量之间相互影响、相互作用的可视化结果。应用领域 临床护理 在护理领域应用最广泛的主要是临床护理。生活质量研究在其中属于一个重要分支，等 在其研究中就利用 对影响双侧全膝关节置换术后老年妇女生活质量的相关因素进行分析，发现基于护理的干预策略能够有效提高研究对象的生活质量和心理状态。当前，不良的健康结果或生活质量往往受多重因素的共同影响，且他们之间的相互关系并不十分明确，
11、实施的护理措施有效性往往不高，中模型假设恰能弥合这样的不足，将这些因素纳入分析以发现其真正的线性关系。而利用 分析患者自我护理对其健康的影响也成为一个研究热点，如其在糖尿病患者 及慢性心衰患者中的应用，以 为路径分析其中的相关因素及其相互关系，为临床护理管理与决策提供基石。心理护理 作为一种线性模型的分析方法，在心理学领域有着很强的优势。随着健康理念逐渐转变为生物心理社会三元一体的模式，心理护理也逐渐受到护理人员的重视，且因为心理因素对疾病的影响往往是不可直接观察获得的、多元化的，这恰恰与 的适应性不谋而合。王竹馨等 在其研究中利用 分析自我感受负担（，）与焦虑抑郁的关系。探讨了自我效能、应对
12、方式、社会支持在其中的作用方式及大小，这些心理现象与心理学指标是一种本身不能被直接观察与测量的潜在变量，具有很强的相对性和间接性，没有绝对的标准，传统的线性回归统计难以满足研究需要，的发展则弥补了传统研究方法在多元分析 尤 其 是 潜 在 变 量 分 析 上 的 不 足。此 外，还广泛运用于心理健康照护的多个方面，如职业倦怠与护理质量的关系、慢病照护者的心理健康、医护人员心理健康、肺癌患者的病耻感 等等。健康行为管理 因其能对多元因素进行分析，而临床上各专科护理也多呈集束化、项目化，存在着较多影响因素或需要纳入研究的变量，因而，其在血液透析患者的自我管理、心衰患者的自我护理、高血压患者自我护理
13、、脑卒中患者的健康行为 等各专科护理领域也遍地开花。等 则将其与用于分析心血管疾病患者健康行为，得出心血管疾病患者健康行为是社会支持、健康信念、基于健康信念的行为转变三者共同作用的结果。等 的研究则是着眼于老年糖尿病患者自我照护与生活质量的关系，得出了基于知识、经验和心理社会支持在内的综合干预策略对于老年糖尿病患者自我照护和提高生活质量至关重要这一结论。健康行为管理往往是赋能患者，发挥患者自我效能进行项目化自我管理，涉及测量变量和潜在变量等多个方面，通过 的统计处理，能够清晰的展现其中的关系，以便及时调整技集束化管理策略，促进患者健康。护理教育 引入护理领域后，随即在 年杨小湜等 运用其分析护
14、生的评判性思维能力的影响因素，以期得到为今后护理人才培养模式、课程设置等提供依据。随着护理教育事业的发展，护理本科生成为了 在护理教育领域的重要研究对象。吴琳凤等 利用 探讨了职业精神与人文关怀和社会支持的关系；刘凯等 则分析了自我效能在人格特质与学习投入间的中介效应。不难看出以上研究都涉及了教师、学生、教学管理等不同的角度，包括了直接和间接变量，对这些变量进行路径分析并验证模型的适配度，不断调整以获得可信度较高的模型，推进教育课程与时俱进。展望 提高 在护理领域应用的统计水平 作为一种确定模型是否真实有效并分析各种变量之间关系的统计方法，在护理领域已得到了广泛运用。通过文献综述可以发现，护理
15、领域在应用 过程中，体现出在统计学知识上具有一定的薄弱性。可以明确看出，护理领域此方面研究的样本量是合理的，但对于缺失数据、多元正态分析、异常值等的评估、报告与分析尚有所欠缺，这往往会影响结果从而降低结果的普适性。因此，如何将大量护理数据进行整护士进修杂志 年月第 卷第期合、分 析、转 化，除 了 进 行 验 证 因 子 分 析（，）和探索因子分子（，），还建议使用复合可靠性、系数 或系数进行可靠性评估，从而证明研究中的评估方法是合理的。在构建护理领域的 时，不仅应贴合临床实际评估模型，调试模型、拟合模型，还应运用合适的统计方法学指导进行严谨的分析，才能逐步提高护理研究的内部可信度，进而提高外
16、部可信度，进一步临床研究，同时，也便于后序研究人员对此类原始研究进行监测、评价、改进，推进护理研究科学化的发展。扩大 在护理领域的应用范围护理是一门以人为本的学科，护理研究常常受到年龄、性别、性格、生理、心理等多种个性因素，以及地域、国家、文化、信仰等共性因素的影响，这些因素有些具有观测性，有些则属于潜在性。人的健康往往是这些多因素的相互影响、相互作用的共同结果。恰能适应此类研究，进行多因素的分析，概括共性规律，凝练个性需求，为护理研究提供有理论有依据的参考信息，进而探究人与疾病、护理、康复之间的潜在关系。通过阅读国内外的文献可以发现，我国运用 的护理研究起步较晚，目前主要集中于患者心理护理、学生护理教育、护士职业相关等方面的研究。然而，随着护理研究科学化的发展，人们对卫生保健、护理照护的关注点和需求度也在不断发生变化。当前，随着“互联网”、大数据等的在护理领域的不断嵌入，智慧护理已成为未来的一个重要研究方向。另一方面，慢性病已成为影响全国乃至全世界人民健康的重要因素，随着慢病管理的兴起，今后的护理研究也可以运用 进行慢病管理的探讨，尤其是医院社区家庭方联动式方面的研究，以及各专科疾病
