1、异常(ychng)妊娠,第一页，共四十三页。,流产(li chn),【大纲要求】掌握；流产的定义(dngy)及流产各不同阶段的临床表现及处理；流产的特殊类型的临床表现、诊断及处理。,第二页，共四十三页。,第三页，共四十三页。,4,流产 一、定义 妊娠缺乏28W，胎儿体重缺乏1000g而终者。早期流产 12W前发生。晚期流产 12W至缺乏28W发生。二、分类 根据流产方式(fngsh)分为自然流产及人工流产。,第四页，共四十三页。,三、原因 1.胚胎因素 染色体异常是主要原因。感染、药物亦可引起染色体异常。2.母体因素 全身性疾病、胎盘内分泌缺乏及免疫因素。由于母儿(m r)双方免疫不适应而引起
2、母体对胎儿的排斥而致流产 生殖器官的疾病 内分泌失调 创伤 不良习惯 3.环境因素 有害物质及物理因素。,第五页，共四十三页。,6,四、临床特征 停经后阴道流血和阵发性腹痛时主要病症。早期流产(li chn)时，先有出血后有腹痛.晚期流产,先有腹痛,然后依次排除胎儿胎盘，后有出血。,第六页，共四十三页。,7,五、临床类型 流产的临床类型实际上是流产的各个阶段.继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 此外(cwi)，流产有三种特殊情况，即反复自然流产、稽留流产和流产感染。,第七页，共四十三页。,8,1.先兆(xinzho)流产 妊娠28W前，出现少量阴道流血和(或下腹痛，妊娠产物尚未排
3、出.妊娠尚有希望继续者，经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；假设流血增多或腹痛加剧，那么可能开展为难免流产。妇科检查 子宫大小与停经月份相符，宫口未开，胎膜未破 尿妊娠实验(+),第八页，共四十三页。,2.难免流产 一般由先兆(xinzho)流产开展而来，流产已不可防止。阴道流血量增多，阵发性腹痛加重，或出现阴道流水破膜。妇查 宫口已扩张，有时可见胚胎组织，或胎囊堵塞于宫口内。子宫大小与停经月份相符或稍小。,第九页，共四十三页。,3.不全流产 阴道流血增多，腹痛加重，妊娠(rnshn)产物已局部排出体外，尚有局部残留在宫腔，影响子宫收缩而至流血不止。甚至因流血过多导致休克。妇
4、查 宫口已扩张有活动性出血，在阴道或宫腔内仍有局部妊娠物，子宫小于妊娠月份。由于反复出血，宫腔内组织残留，易诱发感染。,第十页，共四十三页。,11,4.完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，腹痛消失。妇查 宫口已闭，子宫接近正常大小。无需处理。5.稽留流产(过期流产 胚胎或胎儿 已死亡，滞留在宫腔尚未自然(zrn)排出者。早孕反响消失，子宫不再增大，胎动胎心消失。妇查 子宫小于妊娠月份，质地不软，宫口闭。,第十一页，共四十三页。,12,6.反复性流产习惯性流产连续发生2次或以上的自然流产。每次多发生于同一月份。临床表现与一般流产相同。原因可能与染色体异常、宫颈内口机能不全、子宫畸形，炎症
5、有关(yugun)。7.流产感染 多发生不全流产及非法堕胎后，可引起宫腔、盆腔及全身感染。严重时可致败血症及感染性休克。,第十二页，共四十三页。,13,诊断及鉴别诊断 诊断 根据病史及临床表现多能确诊,疑难和复杂(fz)的病例需辅助检查.1.病史 停经史、反复流产史，有无早孕反响。如有阴道流血或排液，应追问流血量及出现时间。有无腹痛、部位、性质、程度。2.体格检查 全身检查：生命体征是否正常，注意有无贫血 妇科检查：子宫大小、宫口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出，子宫与附件有无压痛。,第十三页，共四十三页。,3.辅助检查(1).妊娠试验 HCG测定判断预后。如-HCG每48h增加不超过6
6、6%，提示预后不良可能(knng)发生难免流产。(2).孕激素连续测定。夫妇双方染色体检查及妊娠物的检查，可发现习惯性流产和稽留流产的原因。B超检查可判断胚胎或胎儿是否存活，及流产类型。,第十四页，共四十三页。,15,治疗原那么 根据流产的类型,及时进行恰当的处理.1.先兆流产 早期先兆流产 休息 卧床，禁性生活，阴道检查应轻柔。保胎 黄体酮10-20mg肌注gd,至阴道流血停止3-7d。镇静药 苯巴比妥30mg口服(kuf)。VItE及小剂量甲状腺素适用于甲状腺功能低下者 假设病症不见缓解反而加重，B超检查胚胎发育异常hch检查持续不升或下降，应终止妊娠。晚期先兆流产 给宫缩抑制剂,第十五页
7、，共四十三页。,2.难免流产 流血多者应迅速去除宫腔内容物，到达止血目的(md)。去除物送病理检查。小于12W者，应及时行负压吸引术。大于12W，假设宫口已开应立即钳夹胚胎组织，待子宫缩小后再行清宫术。如子宫较大无活动性岀血可等待自然流产。术后用抗生素预防感染。,第十六页，共四十三页。,17,3.不全流产 一经确诊，及时去除(qngch)宫内残留物。失血过多伴休克，输血输液。术后抗生素预防感染 4.完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，腹痛消失。妇查 宫口已闭，子宫接近正常大小。B超检查宫内无妊娠物无需处理。,第十七页，共四十三页。,5.稽留流产(过期流产 处理:诊断明确应尽早的排空宫腔
8、 因胚胎已死，胎盘组织机化，与宫壁紧密粘连，凝血机制异常，可能导致DIC,造成严重出血。处理前应查血，确定凝血功能是否正常，做好输血输液准备。给 E 增加子宫的敏感性，根据子宫大小，采取刮宫或羊膜腔内外)利凡诺引产术，注意预防(yfng)感染。,第十八页，共四十三页。,19,6.习惯性流产 处理 孕前行必要的检查：女方生殖系统及卵巢功能，男方精液及双方染色体与血型鉴定，进行治疗。已怀孕者，应在孕早期即按先兆流产处理。宫颈内口松弛者，妊前做宫颈内口修补术。已孕者可在妊14-16W行宫颈内口环扎术，预产期前2W拆线(chi xin)。术后有流产迹象，应及时拆线(chi xin)。,第十九页，共四十
9、三页。,20,7.流产感染处理处理 原那么：迅速控制感染，尽快去除宫内妊娠物。抗生素的应用 甲硝唑0.5ivdrip q8h-q12h,首次加倍。庆大霉素1624万ud ivdrip.严重者可用头孢类。必要时行血液或脓液培养及药敏。流血(lixu)不多，应待感染控制后，行清宫术；大量流血(lixu)，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，夹取宫内残留物不挠刮宫壁，以免感染扩散。盆腔脓肿 应切开或切除。体位：半卧位有利于宫腔内液体流出及使炎症局限。,第二十页，共四十三页。,预防 1.做好孕期保健。2.孕期防止防止重体力劳动，防止外伤。3.孕早期防止性生活，防止接触有害物质。4.习惯性流产，孕前应对(y
10、ngdu)双方进行检查。,第二十一页，共四十三页。,22,复习题 1.单项选择题(1).导致流产最常见的原因 A.染色体异常 B.环境因素 C.母体(mt)因素D.免疫因素E.物理因素(2).不完全流产由那种流产的类型开展而来 A.先兆流产B.难免流产C.稽留流产D.不全流产E.完全流 mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm,第二十二页，共四十三页。,病例分析 病例 一：患者，女，28岁。妊娠8周出现阵发性下腹疼痛(tngtng)及多量阴道流血并伴小血块排出，面色苍白，四肢冰冷。T：35，P：90/分，R：22次/分，Bp：80/50mmHg。
11、问题：1.首先考虑的诊断是什么？2.需要做何种检查？3.如何处理？,第二十三页，共四十三页。,分析：1.初步诊断：难免(nnmin)流产。失血性休克。2.检查：妇科检查。B超检查。3.处理：清理宫腔 刮宫。同时抗休克治疗。,第二十四页，共四十三页。,异位(y wi)妊娠,第二十五页，共四十三页。,异位(y wi)妊娠,【大纲要求】掌握：输卵管妊娠的病因(bngyn)、病理变化及其转归和处理原那么。熟悉：输卵管妊娠的临床特点及辅助诊断方法。了解：异位妊娠的定义和分类。,第二十六页，共四十三页。,27,异 位妊娠 指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者，俗称宫外孕。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔
12、妊娠及宫颈妊娠。是常见的急腹症，贻误诊断和治疗(zhlio)，可危及生命 最常见的部位是输卵管，约占95%。输卵管妊娠发生在壶腹部约占60%，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。,第二十七页，共四十三页。,一、输卵管妊娠的病因 任何影响受精卵进入宫腔因素均可导致输卵管妊娠 1.慢性输卵管炎是最常见的原因 2.盆腔的肿瘤压迫输卵管 3.输卵管发育不良或异常 4.输卵管手术 5.受精卵游走(yu zu)6.体外受精和胚胎移植,第二十八页，共四十三页。,29,二、输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠的病理和结局 1.输卵管妊娠流产 多见于孕8-12W的壶腹部妊娠。分为输卵管完全流产：整个妊囊剥离从伞端排致腹腔
13、，出血不多。输卵管不全流产，妊囊剥离不完整，局部绒毛附于管壁，岀血较多。可导致输卵管血肿或输卵管周围血肿，以及由于血液(xuy)积聚在子宫直肠陷凹形成盆腔血肿。,第二十九页，共四十三页。,2.输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6W左右的峡部妊娠，可发生大出血及休克。间质部妊娠虽少见，几乎全为破裂后果严重。3.继发腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔，仍继续生长形成。4.陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂或流产长期反复内出血形成盆腔血肿(xuzhng)不消散、机化并与周围组织粘连。子宫的变化 受激素影响增大变软，内膜呈蜕膜样变化，胚胎死亡后蜕膜呈三角形自阴道排除，称蜕膜管型,第三十页，共四十三页。,三
14、、临床表现 与孕卵的着床部位、有无流产或破裂(pli)、腹腔内出血多少及发病时间有关。1.病症 停经及阴道流血多有6-8w的停经史，有时因不规那么岀血而误认为无停经史。胚胎死亡后，常有阴道流血，一般不超过月经量。色深褐，量少，但淋漓不净。腹痛及肛门坠涨感：腹痛为患者就医的主要病症。未发生破裂和流产前，常有一侧的下腹部隐痛或酸胀感。突然破裂或流产疼痛呈撕裂样，伴恶心呕吐。岀血积聚在子宫直肠陷凹，致肛门坠涨及里急,第三十一页，共四十三页。,晕厥与休克：由腹腔急性岀血及腹痛引起(ynq)。贫血的程度与阴道出血量不成正比。2.体征 一般情况：贫血貌 因内出血及血压下降、休克导致。休克时体温略低，腹腔内
15、出血吸收时可升高，但不超过38。腹部检查：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音。下腹触及软性包块，反复岀血使包块增大变硬。,第三十二页，共四十三页。,33,妇科检查(jinch)：输卵管流产或破裂时，阴道后穹窿饱满，有触痛；子宫稍大而软，宫颈抬举痛或摇摆痛明显内出血多时，子宫有漂浮感此为输卵管妊娠的主要体征。在子宫一侧或前方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显压痛。,第三十三页，共四十三页。,34,辅助检查 HCG及B超检查有重要价值。HCG检查 但凡血-HCG+,超声检查未发现宫内妊娠者，应首先考虑(kol)异位妊娠。B超 阴道B超较腹部B超准确性高。宫腔内无妊囊，宫旁出现无回声区，或囊性、囊
16、实性包块。甚至可见心管波动。-hcG与B超检查，当-hcG18KU/L,阴道B超便可见妊娠囊，假设未见宫内妊娠囊应高度疑心异位妊娠。腹腔或后穹窿穿刺 是一简单可靠的诊断方法。可抽出不凝血。腹腔镜检查 为诊断的金标准。可提高诊断的准确性并可治疗。尤其适用于早期未破裂或流产者，大量内出血或休克者禁做。,第三十四页，共四十三页。,链接近年来国外对异位妊娠(rnshn)主要放在破裂前的诊断和治疗。这样既减轻了病人的痛苦，同时也减少了因输血造成的交叉感染。,第三十五页，共四十三页。,五、输卵管妊娠治疗原那么 1.急救处理 确诊输卵管妊娠破裂或流产者，有休克表现，应在输血、输液(shy)、抢救休克同时行剖腹探查。手术方法：输卵管切除术 保守性手术 开窗术 断端吻合术。,第三十六页，共四十三页。,2.无或少量内出血的治疗：应住院治疗。药物保守治疗 适用于年轻，要求保存(boli)生育功能，生命体征稳定，无活泼性出血的陈旧性宫外孕。药物 MTX(甲氨蝶呤0.4mg/kg/d肌注，5d一疗程，间隔1w可开始第二疗程。病情观察 药物治疗后，应严密观察腹痛及生命体征，行B超、血-hcG监测。出现异常立即手术
