1、,CRRT与尿量：一把双刃剑？浙江省人民(rnmn)医院ICU 陈敏华,第一页，共三十六页。,病情(bngqng)介绍,患者盛某某，男，39岁，因“冠心病-冠脉严重三支病变”于2014-07-06入住我院心胸外科既往有高血压病史1年，糖尿病病史2月余，血糖、血压(xuy)控制可,第二页，共三十六页。,病情(bngqng)演变,排除手术禁忌症，于2014-07-13在全麻下行off-pumpCABG术（LIMA-LAD、A-V-D1-V-OM-V-PL-V-PDA），手术顺利，术后入ICU。2014-07-14成功脱机拔管后于转回心胸外科，继续予抗凝，改善心功能等对症治疗。07-1410PM时出
2、现血氧饱和度下降9093%，血压(xuy)波动在80-90/40-50mmHg，且尿少，予面罩吸氧、多巴胺升压，速尿针利尿后效果不佳。急查床边心电图提示“下壁、前侧壁、高侧壁ST-T较前明显抬高”,第三页，共三十六页。,病情(bngqng)演变,考虑心源性休克、围术期心梗可能，7.15 1am再入ICU予无创辅助通气(tng q)，血压需大剂量去甲身上腺素+肾上腺素针维持IABP支持治疗，血压趋于稳定,第四页，共三十六页。,尿量迅速(xn s)减少，9小时尿量198ml，KDIGO AKI 3级,第五页，共三十六页。,血肌酐,7.16 Scr 213.1umol/l,第六页，共三十六页。,紧急
3、(jnj)CRRT：CVVH，置换液2L/h（前+后稀释），肝素抗凝，血流速150 ml/min，继续IABP，间歇无创CPAP,第七页，共三十六页。,尿量变化(binhu),停CRRT,紧急(jnj)CRRT,第八页，共三十六页。,血肌酐,第九页，共三十六页。,病情(bngqng)转归,循环(xnhun)稳定，撤除血管活性药物7.18停IABP监测心电图ST-T逐渐回落，TnI不高7.21转回胸外科继续后续治疗8.2好转出院,第十页，共三十六页。,清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物 纠正水电解质紊乱 确保(qubo)营养支持 促进肾功能恢复 清除各种细胞因子、炎症介质,CRRT临床(l
4、n chun)作用,第十一页，共三十六页。,病例(bngl)二,患者徐某，男，23岁，因“车祸外伤致意识(y sh)不清16小时”于入住我院神经外科八年前有右肾损伤病史，后多次查肾脏B超提示右肾萎缩，但平素血肌酐、尿量尚可,第十二页，共三十六页。,入院(r yun)诊断,特重型颅脑外伤(wishng)原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 右颞、双顶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 右肾萎缩,第十三页，共三十六页。,病情(bngqng)演变,予气管插管，呼吸机辅助通气；考虑(kol)有横纹肌溶解综合征，予CRRT治疗，CVVH，置换液2L/h（前稀释），无抗凝，血流速150 ml/min，零超滤,患者持续
5、(chx)昏迷，高热，呼吸偏促，咳痰能力差监测肌酸肌酶、肝酶、血肌酐均明显升高，2012-09-11查生化ALT990U/L，AST2795U/L，BUN19.48mmol/L，CREA 293.6mol/L，CK285628U/L，尿色呈酱油色，尿量尚可。9.11由神经外科转入ICU。,第十四页，共三十六页。,血肌酐,CVVHDF,第十五页，共三十六页。,尿量变化(binhu),开始(kish)CRRT,第十六页，共三十六页。,为什么CRRT做了尿量 反而(fn r)越来越少？,第十七页，共三十六页。,尿的生成(shn chn),三个环节1.肾小球的滤过(l u)作用-形成原尿2.肾小管和集
6、合管的重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用,形成(xngchng)终尿,第十八页，共三十六页。,原尿=超滤液，取决于 有效滤过压=肾小球毛细血管(mo x xu un)血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）总滤过面积 肾血流量，影响滤过压平衡位置 滤过膜通透性,第十九页，共三十六页。,肾小管和集合管的重吸收和分泌(fnm)作用肾脏自身调节神经和体液调节-交感、ADH、醛固酮、ANP管球反馈,第二十页，共三十六页。,CRRT,滤出液原尿补充(bchng)置换液肾小管重吸收,CRRT替代受损的肾功能，从理论上说不影响“残余肾功能”如何解释CRRT过程中出现的少尿或少尿加重(jizhng)现象呢？,
7、第二十一页，共三十六页。,原发病未解决其他治疗措施的影响：缩血管药等内源性血管活性药物失衡(sh hn)肾灌注不足是少尿的重要原因-不恰当的容量管理?过多，过少？,第二十二页，共三十六页。,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,有效容量不足：肾灌注(gunzh)压降低,第二十三页，共三十六页。,有效容量不足(bz)：肾脏血液流变学改变,第二十四页，共三十六页。,Abuelo emphasizes altered glomerular hemodynamics and a reduced glomerular filtration rate in the pathogenesis of
8、 normotensive ischemic acute renal failure.,Abuelo JG.N Engl J Med 2007;357:797-805.,第二十五页，共三十六页。,液体(yt)过负荷对GFR的影响,增加肾小球囊内压力肾间质水肿(shuzhng)减少RBF增加间质压力GFR下降少尿水钠储留,第二十六页，共三十六页。,CRRT容量(rngling)管理,容量(rngling)评估？,第二十七页，共三十六页。,血流动力学不稳定(wndng)状态下的CRRT,时机？上机前升压药物，输注胶体（血浆(xujing)、白蛋白等）？CRRT时参数设置：血流速、置换液量、超滤量等
9、？,第二十八页，共三十六页。,第二十九页，共三十六页。,第三十页，共三十六页。,CK,开始(kish)CRRT,第三十一页，共三十六页。,血肌酐,10.3停CRRT,第三十二页，共三十六页。,尿量变化(binhu),停CRRT,开始(kish)CRRT,第三十三页，共三十六页。,转归,2012-09-18行经(xngjng)皮气管切开术，2012-09-29脱机2012-10-03停CRRT治疗2012-10-16神志转清2012-10-22成功封闭气切处后转神经外科2013-01-02康复出院，神志清，四肢活动良好。,第三十四页，共三十六页。,谢 谢!,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,CRRT与尿量：一把双刃剑。既往有高血压病史1年，糖尿病病史2月余，血糖、血压控制可。2014-07-14成功脱机拔管后于转回心胸外科，继续予抗凝，改善心功能等对症治疗。考虑心源性休克、围术期心梗可能，7.15 1am再入ICU。紧急CRRT：CVVH，置换液2L/h（前+后稀释），肝素抗凝，血流速150 ml/min，继续IABP，间歇无创CPAP。清除体内过多水分(shufn)，清除体内代谢废物、毒物。转归,第三十六页，共三十六页。,
