1、警惕(jngt)多重耐药菌 XX院感染管理科,第一页，共五十六页。,定义(dngy),多重耐药（multidrug-resistant organism，MDRO）:主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药（extremely-drug resistance，XDR）:指对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他(qt)抗菌药物种类（每类中至少有1种）不敏感，即只对1-2类抗菌药物敏感。全耐药（pandrug-resistant，PDR）:指对目前所有抗菌药物分类中的药物均不敏感。全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与挑战。,第二页，共五十六页。,常见多重耐药菌包括耐甲氧
2、西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌(xjn)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(xjn)（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌(xjn)）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,第三页，共五十六页。,Enterococcus faecium(屎肠球菌(qijn),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌(p to qi jn),Klebsiella pneumoniae(肺炎(fiy
3、n)克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,第四页，共五十六页。,耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球菌(MRSA),第五页，共五十六页。,什么(shn me)是MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）只对现有(xin yu)-内酰胺
4、类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，可分为社区内MRSA（CA-MRSA）、医院内（HA-MRSA）。,第六页，共五十六页。,HA-MRSA 是指在医疗护理机构的人员之间传播和循环的MRSA菌株，可出现在医院或医院护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。除对-内酰胺类抗菌药物(yow)耐药外，还会出现对非-内酰胺类抗菌药物(yow)（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）耐药。,第七页，共五十六页。,HA-MRSA（1）社区发病 是指具备下列至少一项医院内感染危险因素：1.入院时带有侵
5、入性设备。2.有MRSA定植(dngzh)或感染病史。3.在阳性结果之前12月内有手术、住院、透析、或在护理机构长期居住。（2）医院发病 从入院48小时后患者的正常无菌部位分离出病菌。,第八页，共五十六页。,CA-MRSA 分离自社区感染患者的一种MRSA菌株，其细菌耐药及临床特征等与以往HA-MRSA有明显不同。CA-MRSA易感人群为先前从未直接(zhji)或间接接触过医院、疗养院或其他医疗保健场所的健康人，大多对-内酰胺类抗菌药物耐药，而对非-内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或
6、菌血症。诊断标准：1.分离自门诊或入院48小时内的患者。2.该患者在1年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史。3.无长期留置导管或人工医疗装置。4.无MRSA定植或感染的病史。,第九页，共五十六页。,MRSA流行病史,1961年 英国(yn u)发现首例MRSA美国 19992003年ICU病房MRSA的流行率由50%上升到59.5%。国内 在70年代发现2009-2010年MRSA检出率51.6%（卫生部全国细菌耐药监测网）MRSA由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难解决感染性疾病的首位。,第十页，共五十六页。,MRSA流行病学(li xn bn xu),传染源M
7、RSA定植者和感染者 应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人 传播(chunb)途径接触传播(医护人员、器械传播)医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染 1）1.摘自CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2）.Boyce JM.Clin Updates Infect Dis.2003;6:1-6,第十一页，共五十六页。,易感人群(rnqn),长期住院使用(shyng
8、)抗生素患者 ICU患者 皮肤病患者 烧伤病房患者 糖尿病(胰岛素依赖型)长期腹膜透析/血液透析,第十二页，共五十六页。,为什么要重视(zhngsh)MRSA,1.感染率越来越高，且病情严重2.治疗(zhlio)更加困难3.感染其他住院病人 4.不仅存在于医院，监狱和学校也有出现,第十三页，共五十六页。,MRSA在全球(qunqi)日益播散,ICU患者MRSA感染(gnrn)占院内金葡菌感染(gnrn)的比例，1995-2004*,第十四页，共五十六页。,感染(gnrn)病情严重,MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌 肺部感染 脓毒性关节炎 心内膜炎 败血症等 MRSA能引起许多皮肤、皮肤结
9、构与软组织感染如脓疱病，烧伤感染，创伤感染 烫伤(tngshng)样皮肤综合征 中毒性休克综合征(TSS)MRSA引起的感染具有很高的发病率和病死率,北京大学(bi jn d xu)临床药理研究所 李家泰,第十五页，共五十六页。,切断传播(chunb)途径,医务人员的洗手消毒工作为最重要。严格隔离也是控制MRSA暴发流行的措施之一。多数人认为戴手套和执行接触(jich)隔离是可行的。单人病房也被提倡的，但房间和房间的传播并不常见。,第十六页，共五十六页。,对临床(ln chun)常用药物的敏感性,敏感(mngn)率（%）耐药率（%）头孢吡肟 14.1 82.1红霉素 9.3 87.8克林霉素
10、85.9 10.3左氧氟沙星 11.2 86.7利奈唑胺 100.0 0替加环素 100.0 0万古霉素 100.0 0,第十七页，共五十六页。,防控措施(cush),1.对重点科室如ICU、血液透析室等，重点人群如心脏手术患者、老年患者等进行鼻拭子筛查MRSA，建议对阳性患者进行接触隔离。2.对重点岗位医护人员，如鼻腔携带MRSA，建议短期局部(jb)应用抗菌药物。3.制定MRSA监测计划，进行MRSA监测，监测要点：保持监测标准的一致性；保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性；保持与微生物实验室的协作；MRSA监测结果与反馈、通告相关人员。4.医务人员培训、环境消毒、手卫生与合理使用抗菌
11、药物等。,第十八页，共五十六页。,VRE 耐万古霉素肠球菌(qijn)，对万古霉素等糖肽类抗生素获得性耐药的肠球菌(qijn)。常见于屎肠球菌(qijn)、粪肠球菌(qijn)。,第十九页，共五十六页。,流行病学(li xn bn xu),1988年在伦敦某医院首次分离。美国CDC医院监测系统报告VRE已成为第二位的医院感染(gnrn)菌。我国分离率5%。卫生部全国耐药监测网数据显示，VRE在屎肠球菌检出率1.1%-6.4%，以华北和西南地区较高；在粪肠球菌检出率0.5%-2.6%,第二十页，共五十六页。,易感人群(rnqn),1.严重(ynzhng)疾病，长期入住ICU病房的患者。2.严重免
12、疫抑制，如肿瘤患者。3.外科胸腹腔大手术后患者。4.侵袭性操作，留置中央导管的患者。5.长期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受广谱抗菌药物治疗，曾口服、静脉接受万古霉素治疗的患者。,第二十一页，共五十六页。,对临床常用(chn yn)药物的敏感率,敏感(mngn)率（%）耐药率（%）氨苄西林 11.0 89.0红霉素 4.0 92.1左氧氟沙星 13.9 82.4利奈唑胺 100.0 0万古霉素 94.7 3.8替考拉宁 97.0 2.3四环素 51.0 46.4磷霉素 73.2 19.1,第二十二页，共五十六页。,防控措施(cush),1.合理掌握万古霉素使用适应症。2.提高临床微生物在
13、检测、报告和控制VRE感染中的作用。3.加强重点部门的主动监测，尽早发现VRE定植或感染者，并第一时间进行干预。4.告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员和患者在病房内的传播，患者携带护理物品专用。5.携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检出转为阴性。6.接触(jich)隔离、医务人员培训、消毒和手卫生措施。,第二十三页，共五十六页。,MDR-AB,第二十四页，共五十六页。,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境(hunjng)存活,不动杆菌属为G-非发酵(f jio)菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见
14、的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件(tiojin)下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,第二十五页，共五十六页。,特点二：鲍曼不动杆菌可通过(tnggu)多种途径传播,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,第二十六页，共五十六页。,特点三：鲍曼不动杆菌
15、可在人体(rnt)各部位定植,呼吸道定植(dngzh),皮肤(p f)定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,第二十七页，共五十六页。,鲍曼不动杆菌(gnjn)在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见(chn jin)，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3
16、.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第二十八页，共五十六页。,院内获得鲍曼不动杆菌(gnjn)的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示(xinsh)，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第二十九页，共五十六页。,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染(gnrn)的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,第三十页，共五十六页。,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染(gnrn)的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,第三十一页，共五十六页。
