1、非甲状腺性病态(bngti)综合征 Nonthyroidal Illness Syndrome,第一页，共五十页。,病 例,女性，48岁因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重(jizhng)伴呼吸困难1天”住入MICU既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史体检：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明
2、显病理性杂音神经反射无异常,第二页，共五十页。,病 例,辅助(fzh)检查：血常规：WBC 12.4109/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%，PLT 3951012/L血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L；HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L血气分析：PH 7.20，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2 138.0尿糖+，尿酮+胸片：双肺肺炎,第三页，共五十页。,病 例,诊断1.重症肺炎(fiyn)并型呼衰
3、2.2型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科,第四页，共五十页。,病 例,转科(zhun k)次日查甲状腺功能：,第五页，共五十页。,甲状腺功能(gngnng)异常原因？,病 例,第六页，共五十页。,非甲状腺性病态(bngti)综合征,NTIS,临床变化及鉴别(jinbi)诊断,流行病学(li xn bn xu),治疗,第七页，共五十页。,研 究 起 源,40多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病(jbng)时甲状腺激素水平降低,Thyroid.1997;7:125132.,第八页，共五十页。
4、,定 义,下丘脑垂体(chut)甲状腺轴变化,疾病、创伤(chungshng)、应激或饥饿时,T3和、或T4降低、部分(b fen)伴TSH变化,甲状腺本身无器质性病变,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,Endocr.2009;36:355367.,第九页，共五十页。,别 名,正常(zhngchng)甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）,低T3综合征,低T3 T4综合征,Endocr.2009;36:355367.,第十页，共五十页。,非甲状腺性病态(bngti)综合征,NTIS,临床(ln chun)变化及鉴别诊断,流
5、行病学(li xn bn xu),治疗,第十一页，共五十页。,高达75,流 行 病 学,低 T3 达 50，甚至(shnzh)90,低 T4 达15 20,异常(ychng)TSH 达10,1.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.,2.Braverman LE.pp 246263.,1,2,2,2,1,第十二页，共五十页。,病 因,饥饿(j),烧伤(shoshng),创伤(chungshng),手术等,感染,心肺疾病,肝肾疾 病,第十三页，共五十页。,发 病 机 制脱碘酶的作用(zuyng),Eur J Clin Invest 2011;41:
6、212220.,T4,T3,rT3,3,3-T2,肝、肾,骨骼肌,肝、骨骼肌,第十四页，共五十页。,发 病 机 制脱碘酶的作用(zuyng),细胞因子,营养(yngyng)状态,局部(jb)组织TH代谢,高rT3,低T3,T4,T3,低T4,WBC 抑制剂,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,T4,第十五页，共五十页。,低T3/T4 的三种(sn zhn)假说,TBG分子结构改变(gibin)TBG 与T4 亲和力利于循环清除,“WBC介导理论”弹性(tnxng)酶降解TBGWBC富含弹性酶全身感染WBC水解T4-TBG复合物,G.A.Brent(ed.).LLC
7、 2010:187-207.,第十六页，共五十页。,下丘脑垂体(chut)功能甲状腺,久病的危重(wi zhng)者TSH脉冲分泌降低,重组(zhn z)TRH或GH促泌素输注后 TSH基础分泌增加,甲状腺轴部分可逆转,提示NTIS可能存在中枢性甲减,第十七页，共五十页。,多 因 素 参 与 发 病,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,第十八页，共五十页。,其他神经(shnjng)内分泌变化,Endocr.2009;36:355367.,第十九页，共五十页。,非甲状腺性病态(bngti)综合征,NTIS,治疗(zhlio),第二十页，共五十页。,NTIS甲状腺激
8、素(j s)临床变化,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,正常(zhngchng)范围,TSH,rT3,T4,T3,正常(zhngchng),低T3,低T3/T4,低T3,正常,正常,疾病,加重,恢复,早期,晚期,正常,第二十一页，共五十页。,T3临床(ln chun)变化及意义,低T3是NTIS最常见(chn jin)表现,T3,体内(t ni)35%40%T4 经1型脱碘酶催化,Crit Care Clin 2001;17:4357.,产生循环中80%90%T3,NTIS：1型脱碘酶功能抑制,组织T4 T3,第二十二页，共五十页。,T3的意义(yy)预测死亡率
9、,监测113例入 ICU后1h T3、TSH 及APACHE II 评分(png fn)T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加 49%,Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.,T3,第二十三页，共五十页。,FT3的变化(binhu),Chopra等发现(fxin)：83%ESS FT3 正常,Thyroid.1988;8:249 257.,意义：维持正常(zhngchng)甲状腺状态,多数情况 FT3 降低,第二十四页，共五十页。,不同情况(qngkung)FT3范围,J Clin Endocrinol Metab 1999;8
10、4:151-164.,第二十五页，共五十页。,FT3的意义(yy)预测死亡率,573例心脏病住院(zh yun)患者血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3FT3是1年后死亡的最强预测因素,FT3,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,第二十六页，共五十页。,rT3/T3的意义(yy)预测死亡率,100 例骨髓移植患者高 rT3/T3移植后1月死亡(swng)的独立危险因素,rT3/T3,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,第二十七页，共五十页。,T3、rT3 对死亡率的预测值,Eur J Clin Inve
11、st.2011;41:212220.,第二十八页，共五十页。,T4临床(ln chun)变化及意义,病 情 轻,病情(bngqng)加重,病情(bngqng)危重,TT4正常,TT4降低,TT44g/dL*,TT42g/dL#,死亡可能达50,死亡可能达80,Ronald J.Koenig.2009;285-297.,*51.48nmol/L,#25.74nmol/L,第二十九页，共五十页。,FT4临床(ln chun)变化及意义,FT4因测定方法学问题，变化(binhu)尚不确定,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,可正常、降低(jingd)或增高,J Clin
12、Endocrinol Metab.1999;84:151164.,第三十页，共五十页。,TSH临床(ln chun)变化及意义,可正常、降低(jingd)或增高,一般(ybn)不低于0.05 mIU/mL,TSH增高多在疾病恢复期,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,第三十一页，共五十页。,TSH临床(ln chun)变化,J Clin Endocrinol Metab 1982;54:1229-1235.,出院(ch yun)前天数,出院(ch yun)前天数,第三十二页，共五十页。,TSH临床(ln chun)变化,J Clin Endocri
13、nol Metab 1982;54:1229-1235.,第三十三页，共五十页。,TSH临床(ln chun)变化,急性(jxng)肾衰并NTIS患者59例前瞻性、随机、双盲、对照,Kidney International.2000;57:293-298.,未存活(cn hu),存活,*,P0.05,第三十四页，共五十页。,TRH临床(ln chun)变化,TRH分泌(fnm)可能降低,注射(zhsh)TRH可逆转NTIS多环节：TSH、T4、和T3增高,下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题,低TRH低TSH低TH分泌,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151
14、-164.,第三十五页，共五十页。,NTIS与甲状腺疾病(jbng)鉴别,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,第三十六页，共五十页。,NTIS与继发性甲减鉴别(jinbi),Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,NITS是否是功能性中枢性甲减？,J Endocrinol Invest.2003;26:1163-1170.,第三十七页，共五十页。,非甲状腺性病态(bngti)综合征,NTIS,治疗(zhlio),第三十八页，共五十页。,NTIS治疗(zhlio),T4治疗(zhlio)？,23例ICU患者(hunzh)T4 5 g/dL(64
15、.35nmol/L)随机分为对照组及治疗组治疗组予L-T4 1.5 g/kg/d，共2周死亡率：对照组75%，治疗组73%统计学上无差异样本量小,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,第三十九页，共五十页。,DeGroot认为(rnwi)：NTIS予T4 治疗不妥,NTIS治疗(zhlio),T4治疗(zhlio)？,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.,在NTIS，T4主要转化为rT3,某些研究认为予T4 治疗有害,第四十页，共五十页。,NTIS治疗(zhlio),Mullis-Jansson 等类似研究 T3降低术后
16、缺血，改善(gishn)各种血液动力学：心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,T3治疗(zhlio)？,Novitzky 等对严重心衰或CABG并NTIS研究 T3治疗降低死亡率,第四十一页，共五十页。,NTIS治疗(zhlio),Pingitore等研究：扩张型心肌病并NTIS随机、安慰剂对照(duzho)T3改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响,T3治疗(zhlio)？,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,第四十二页，共五十页。,NTIS治疗(zhlio),J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,T3治疗(zhlio)？,冠脉缺血性痉挛(jn lun)、心肌缺血、梗死,蛋白质、脂肪分解代谢,降低运动耐受,超生理量的T3,致命性心律失常,第四十三页，共五十页。,NTIS治疗(zhlio),不主张用人工重组(zhn z)TSH治疗,TSH治疗(zhlio)？,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2
