1、糖尿病肾病的表现(bioxin)及分期,第一页，共三十一页。,糖尿病肾病(shn bn)诊断,早期糖尿病肾病(shn bn)糖尿病病史数年（常在610年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g）临床糖尿病肾病如果病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,第二页，共三十一页。,糖尿病肾病(shn bn)的预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用尽量选用长
2、效、双通道排泄药物从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久要密切观察(gunch)副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物,第三页，共三十一页。,糖尿病肾病(shn bn)的治疗,对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡：应注意纠正(jizhng)水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病,第四页，共三十一页。,糖尿病肾病(shn bn)
3、的治疗,对终末肾衰竭的治疗(zhlio)血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)肌酐清除率1520ml/min,第五页，共三十一页。,肾功能不全时糖尿病的治疗(zhlio),胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调节剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外(lwi)，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用,第六页，共三十一页。,(七)糖尿病神经病变,第七
4、页，共三十一页。,发病(f bng)概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以(ky)延缓本病的发生与进展,第八页，共三十一页。,糖尿病神经病变的自然发展(fzhn)病程,缓慢进展型神经病变与病程正相关，但与症状(zhngzhung)严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病急剧进展型多见于1型糖尿病
5、，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,第九页，共三十一页。,神经病变分类(fn li),按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人(bngrn)常无感觉临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）局灶性神经病变,第十页，共三十一页。,局部神经病变好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧(wi c)皮神经、腓神经、足跖正中与外侧(
6、wi c)神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失,第十一页，共三十一页。,尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经(zugshnjng)，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,第十二页，共三十一页。,动眼神经(dngyn-shnjng)麻痹,第十三页，共三十一页。,面神经麻痹(mb),第十四页，共三十一页。,手肌萎缩,第十五页，共三十一页。,弥漫性多神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病主要(zhyo)发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主
7、诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,第十六页，共三十一页。,远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查(jinch)可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈,第十七页，共三十一页。,小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要(zhyo)表现（呈刀割、火烧样剧疼）
8、伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,第十八页，共三十一页。,慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理(chl)最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,第十九页，共三十一页。,大纤维神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛(jn lun)样疼感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉
9、四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）,第二十页，共三十一页。,糖尿病性自主神经病变心血管系统消化系统(xiohu xtng)泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺等临床表现多种多样,第二十一页，共三十一页。,心血管系统自主神经病变安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭消化系统胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替(jiot)出现,第二十二页，共三十一页。,泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿
10、失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄汗腺与周围血管出汗异常(ychng)：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿,第二十三页，共三十一页。,瞳孔瞳孔缩小(suxio)对光反应迟钝或消失，对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长,第二十四页，共三十一页。,糖尿病神经病变的诊断(zhndun),感觉神经功能检查体格检查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤
11、（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量(dngling)检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,第二十五页，共三十一页。,用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾(mojn)，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查,第二十六页，共三十一页。,感觉和震动(zhndng)觉测定,第二十七页，共三十一页。,运动神经(yndng shnjng)功能检查体格检查检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期
12、,第二十八页，共三十一页。,自主神经功能检查静息时心率测定：90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏(xnzng)自主神经病变时10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1,第二十九页，共三十一页。,握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者(hunzh)立即站立，于3分钟内
13、快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,糖尿病肾病的表现及分期。积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准。双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物。血液透析、腹膜透析及肾移植。亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定(cdng)诊断，而临床上病人常无感觉。随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧。安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快。肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻,第三十一页，共三十一页。,
