1、产后出血(ch xi)失血性休克,罗湖区人民(rnmn)医院 妇产科,第一页，共四十三页。,病例(bngl)1,XXX 35岁，停经37+1 W，阵发性腹痛2小时入院。6孕3产人流2次。入院时宫口开大6cm，入院1小时宫口开全，宫口开全10分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后20分钟胎盘(tipn)未娩出，阴道流出暗红色血约200ml，在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上升脐带回缩，阴道流血仍在继续。,第二页，共四十三页。,病例2 xx,25岁，因停经37周，无痛性阴道出血2天入院。孕期无产检。曾有二次人工流产史。检查：血压120/76mmHg，心肺正常，宫高33cm，腹围92cm，胎方位LSA，胎
2、心率140次/分，阴道少量出血。B超检查：部分性前置胎盘，在硬膜外麻醉下作子宫(zgng)下段剖宫产，娩出一活婴3000g，术中发现胎盘附着于子宫(zgng)下段后壁，大部分遮盖宫颈内口，手法剥离胎盘，剥出胎盘胎膜完整，子宫(zgng)胎盘附着处创面出血不止，经宫缩剂应用、子宫(zgng)按摩无效。此时出血1000ml。,第三页，共四十三页。,xxx，24岁，因剖宫产术后12天，大量阴道出血入院，患者12天前因头盆不称在外院行剖宫产术，手术顺利，出血不多，术后7天出院。术后12天无任何诱因阴道流血约1000ml入本院。查体：T36，P105次/分，R22次/分，BP105/80mmHg，心肺（
3、-），腹（-），B超：子宫切口局部浆肌层连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血剂。仍有持续阴道出血。问卷：这些(zhxi)病例该怎样止血？产后出血的止血方法？,第四页，共四十三页。,产后(chn hu)出血,产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。从接产起至胎儿娩出后2小时内总出血量400ml。晚期产后出血：产后24小时以后在产褥期内发生的子宫(zgng)大量出血。,第五页，共四十三页。,产后(chn hu)出血原因的诊断,第六页，共四十三页。,产后(chn hu)出血的止血方法,产后止血机制有二：其一，在胎盘剥离后，由于前列腺素、缩宫素的作用(zuyng)，子宫肌纤维强烈收
4、缩压迫血管，使出血停止；其二，在胎盘附着面依靠血小板、纤维蛋白原和其它的凝血因子形成血栓，有效地阻塞血管，即使在子宫收缩暂停时也不出血。,第七页，共四十三页。,1 子宫收缩乏力出血如何(rh)处理？按摩子宫 腹部按摩法,第八页，共四十三页。,经阴道(yndo)按摩法,第九页，共四十三页。,子宫收缩药物应用：缩宫素：催产素使用超过60单位，催产素受体消耗。未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致心率失常及短暂但严重的低血压。麦角新碱:高血压、心脏病患者禁用(jn yn)。前列腺素类药物 PGF20.25mg肌注或子宫体注射，需要时可每15-90min重复用药，总量不超过2mg。米索前列醇200
5、ug口服（总量不超过800ug）卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药（总量不超过2mg）,第十页，共四十三页。,宫腔纱条填塞(tin si)法,第十一页，共四十三页。,剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如果是正常位置胎盘，宫缩乏力出血，先填子宫体部；如果是子宫下段，前置胎盘剥离面出血则先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打结(d ji)相接，在缝子宫切口时避免挂住宫纱。凡是怀疑或确有产道损伤时禁用此法。,第十二页，共四十三页。,手术止血：子宫动脉结扎、髂内动脉结扎 五步盆腔血管结扎法 髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要适应症为宫缩乏力、下生殖道裂伤、剖宫产术后出血（因子宫收缩乏力、子宫动脉
6、上行支损伤）、晚期产后出血（宫腔感染、胎盘附着处复旧不良、剖宫产术后子宫切口(qi ku)感染、产道感染裂开或漏缝。）选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞 栓塞剂：明胶海绵颗粒 子宫切除术：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全切除术或子宫全切除术。,第十三页，共四十三页。,2胎盘因素 胎盘滞留 排空膀胱，取出胎盘。胎盘嵌顿（安定、笑气、杜冷丁、全麻）收缩环自然放松或手指(shuzh)慢慢扩张收缩环后取出胎盘。胎盘粘连 徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入 子宫次全切除术或全切除术 保守性手术局部切除并子宫修补术 子宫缺损处修补缝合术 剪除胎盘间断创面缝合术 根据完全植入胎盘或部分植入胎盘及
7、术中患者情况决定。胎盘胎膜残留刮宫术,第十四页，共四十三页。,3.产道损伤缝合 4.凝血功能障碍 新鲜冰冻(bngdng)血桨 冷沉淀 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 并发DIC按DIC处理。,第十五页，共四十三页。,失血性休克(xik),XXX 24岁，停经40周于2005、1、25在家中分娩一活婴，30分钟后胎盘自娩，胎盘娩出后开始大量(dling)阴道流血，有血块，自觉头晕，心慌、晕厥一次，由120送入院。检查：T36，P124次/分，BP85/50mmHg，R20次/分。面色苍白，脉搏细弱，肺（）,心率120次/分,肝脾(),宫底U+1Fb,软,阴道间断性流出暗红色血。软产道无裂伤
8、。ECG：窦性心动过速 B超：子宫内无组织残留。入院后血常规：RBC2.281012/L,HGB62g/L,PLT270109/L，HCT0.198%,MCV87fl,MCH27.3pg.(2周前外院查:HGB100g/L)。,第十六页，共四十三页。,问卷:1.什么是休克？休克如何分度？2.产后出血出血量包括几部分?如何计算?3.休克的处理原则(yunz)？抗休克补容用什么液体?,第十七页，共四十三页。,一、休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子(ynz)失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合症。,第十八页，共四十
9、三页。,休克程度的判断(pndun)及监测,体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度意识定向 正常 正常 尚好 不能发音 清晰(qngx)正常-含糊 慢、含糊 含糊单音节 呻吟内容 确切 正常 慢、短语及单词 矛盾、不灵活瞳孔大小 两侧等大2-4mm 正常 正常 正常或扩大对光反射 好、迅速 迅速 迅速 迟钝或消失脉搏率 60100 110120 120150 150强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清,第十九页，共四十三页。,体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度血压收缩压（mmHg）120-145 稍低或正常 比正常低40-50 50至消失主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起估计失血(s
10、hxu)量（%）2000ml(15%)（2040%）（40%）毛细血管 1.251.5s 1.251.5s 1.5s 实验前即苍白充盈实验CVP(cmH20)6-10 6 3,第二十页，共四十三页。,监测n血乳酸测定：正常为0.51.5mmol/L，乳酸升高表示发生代酸，并可提示预后，如4mmol/L超过(chogu)12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmol/L，多半可以存活。n血PH监测：PH7.357.45，Pa0280mmHg，PaC0240mmHg，BE3 氧合状态监测：SO2%95%动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2300mmHg不缺氧,225-299轻度缺氧,17
11、5-224中度缺氧,100-174重度缺氧,100极重度缺氧。吸氧浓度=21%+4吸氧流量(L/分),第二十一页，共四十三页。,产后(chn hu)出血出血量包括几部分?如何计算?,（1）累积丢失(dis)量的估算:测量；估计；根据失血性休克程度估计失血量：休克指数=脉率收缩压0.5，表示血容量正常；0.5 1，失血30%50%约15002500ml；,第二十二页，共四十三页。,Hb测量：下降10g/L约失血400500ml；Rbc下降11012/L，相当于Hb至少(zhsho)下降30g/L；Hb下降10g/L约失血400500ml,这仅适合中等身材原血红蛋白正常患者。如体重50Kg，原Hb
12、110g/L，出血后Hb下降10g/L，丢失的血液相当于丢失血红蛋白数/原血红蛋白数,即50/110=0.45L,如患者体重80Kg,原Hb110g/L,那么丢失的血量是80/110=0.72L,如患者在出血前Hb为80g/L,那么50Kg的孕妇Hb下降10g/L时,丢失的血量为50/80=0.63L。,第二十三页，共四十三页。,（2）继续丢失(dis)：应严格测量 目测法：往往较实际出血量少一半左右。容积法：以弯盘收集阴道出血，再用量杯测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿面积10cm10cm为10ml；15cm15cm为15ml计算。称重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重为1.
13、05g=1ml。）计血量纸。,第二十四页，共四十三页。,失血性休克(xik)的治疗,1、病因治疗：迅速止血、止血方法2、补容：补充足够的容量补充丢失量(累积丢失、继续丢失），补充已扩大的血管床及补充组织间液，达到(d do)有效组织灌注，是复苏关键。通常补液量应为失血量的2-4倍。,第二十五页，共四十三页。,3、补容液体(yt)选择：,晶体液 失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢物。微循环改善后，可增加(zngji)回心血量，增加(zngji)心搏出量，提高血压，增加(zngji)组织灌流。休克时大量组织间液
14、进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正。休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠盐丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补充钠则血容量难以恢复。,第二十六页，共四十三页。,在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，改善内环境(hunjng)，降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为丢失量的 3倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白。,第二十七页，共四十三页。,晶体(j
15、ngt)液的选择,生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高50%，过多输入会加重酸中毒，并至高氯血症。乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液及组织间液，增加血容量，降低血黏度，还可纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：可纠酸、扩容，并可减少乳酸堆积。高张盐水：产科抢救尚无经验。输注速度：及早输注，效果好。最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L/(68)小时速度滴注晶体(jngt)液；如无改善则进一步处理，如输血等。,第二十八页，共四十三页。,胶体液 包括低、中分子右旋糖苷(tnggn)、
16、贺斯、血浆、白蛋白。优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到补容的目的。但在复苏初期仅输入胶体液并不扩张组织间液，也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，白蛋白可从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补充。一般按3：1比例，先输入1.5L晶体液，再补入0.5L胶体液。,第二十九页，共四十三页。,n 红细胞成分输注 输注红细胞的目的是提高血液(xuy)的携氧能力,但在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，价昂、有感染的危险，而且大量保存液干扰内环境。大部分学者认为当HGB 70g/L，HCT33%死亡率反而增高。红细胞制品有浓缩红细胞，晶体盐红细胞悬液和洗涤红细胞。,第三十页，共四十三页。,n(4)各种补溶液的比例(bl)（参考）：,补容量(rngling)/速度及补溶液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。,第三十一页，共四十三页。,新鲜(xn xin)冰冻血浆,当患者需要大量输血或伴有严重肝病或发生DIC而多种凝血因子缺乏时，可选择输注血浆，血浆输注剂量为1015ml/kg体重(tzhng)，维持剂量5ml
