1、产房(chn fn)内,产妇阴道分娩后2小时，阴道流血量多伴血块(xu kui)，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2,BP9060mmHg，P110次分，R28次分，面色苍白，检查宫底脐上2指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整，阴道及宫颈无裂伤。,1,第一页，共四十二页。,问 题：,出血的原因是什么(shn me)？如何诊断和治疗？如何避免？,2,第二页，共四十二页。,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage郑大一附院妇产科,3,第三页，共四十二页。,分娩期的严重并发症我国孕产妇死亡(swng)的首位原因发病率2-3%控制孕产妇死亡的关键所在,产后(ch
2、n hu)出血（PPH）,4,第四页，共四十二页。,产后(chn hu)出血（PPH）,定义病因(bngyn)临床表现和诊断处理预防,5,第五页，共四十二页。,一、定义(dngy)（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内失血量超 过500ml。晚期产后出血：分娩24小时后,在产褥 期的子宫大量(dling)出血内发生,6,第六页，共四十二页。,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理性结扎，因此一切影响子宫收缩的因素(yn s)皆可致PPH。机能性：1.血小板趋向创面形成栓子 2.凝血机制：内、外凝系统,7,第七页，共四十二页。,二、病因(bngyn)（etiology）,子
3、宫(zgng)收缩乏力:7080胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍,8,第八页，共四十二页。,全身因素：精神、体质因素，慢性全身性疾病等。产科因素：产程过长，产科并发症等子宫因素：子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展；子宫病变（如子宫畸形或合并子宫肌瘤等）；子宫肌壁损伤(snshng)。药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂,二、病因-子宫收缩(shu su)乏力,9,第九页，共四十二页。,二、病因(bngyn)胎盘因素,胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未能排出而滞留在宫腔内。常见原因：膀胱充盈(chngyng)、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。胎盘粘连或植入：部分性致命性出血；完全性无出血 常见原因：
4、子宫内膜炎症或多次人流致子宫内膜损伤。胎盘胎膜部分残留,10,第十页，共四十二页。,二、病因(bngyn)软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。产力过强，急产，巨大儿 阴道手术助产 软产道组织(zzh)弹性差,11,第十一页，共四十二页。,二、病因(bngyn)凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：原发性血小板减少、白血病、再生障碍性贫血妊娠并发症：妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等 凝血功能障碍所致的产后出血常为难以(nny)控制的大量出血。,12,第十二页，共四十二页。,三、临床表现及诊断(zhndun),准
5、确评估(pn)出血量临床表现及诊断,13,第十三页，共四十二页。,（一）产后(chn hu)出血量的测量方法,称重法：（应用后重-应用前重）/1.05=出血的毫升数容积(rngj)法：面积法:1cm1cm=1ml目测法：实际出血量目测量2,14,第十四页，共四十二页。,（二）产后(chn hu)出血的主要临床表现,据病因(bngyn)不同临床表现亦不相同,胎儿(ti r)娩出后即发生阴道流血，色鲜红,胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红,胎盘娩出阴道流血较多,软产道裂伤,宫缩乏力、胎盘胎膜残留,胎盘因素,15,第十五页，共四十二页。,胎儿娩出后阴道持续流血(lixu)而且血液不凝,失血(shx
6、u)明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多,凝血功能障碍,隐匿性软产道(chndo)裂伤,（二）产后出血的主要临床表现,16,第十六页，共四十二页。,（三）产后出血(ch xi)的临床表现及诊断,子宫收缩乏力 症状：阵发性阴道流血，有血块。体征：面色苍白、脉搏(mib)细弱、血压下降，宫底高，软，水袋状，轮廓不清，应用缩宫剂后子宫变硬,17,第十七页，共四十二页。,胎盘因素胎盘残留最常见的因素胎盘嵌顿：子宫下段可发现狭窄环。仔细检查娩出的胎盘胎膜。应注意与软产道裂伤性出血(ch xi)鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,（三）产后(chn hu)出血的临床表现及诊断,18,第十八
7、页，共四十二页。,软产道裂伤出血量与裂伤程度以及是否累及(lij)血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查：子宫收缩良好，仔细检查软产道可 明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤：部位（3点、9点），严重者延及子宫下段。阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。,（三）产后出血(ch xi)的临床表现及诊断,19,第十九页，共四十二页。,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔 及部分直肠前壁有裂伤。IV度：肛门、直肠和阴道完全贯通(guntng)，直肠肠腔 外露，组织损伤严重。,会阴(huyn)裂伤分四度,20,第
8、二十页，共四十二页。,凝血功能障碍 症状：在妊娠期已有易于出血倾向，或分娩引 起DIC因素;表现为全身不同部位出血;多见子宫大量(dling)出血或少量持续不断出血;血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查,（三）产后出血(ch xi)的临床表现及诊断,21,第二十一页，共四十二页。,四、处理(chl),治疗原则：1.迅速止血(zh xu)2.纠正休克3.预防感染,22,第二十二页，共四十二页。,（一）制止(zhzh)出血,针对(zhndu)出血原因：1.子宫收缩乏力：2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：,23,第二十三页，共四十二页。,1.子宫(zgng)收缩乏力,手法按摩(nm)
9、子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 髂内动脉介入栓塞 子宫切除,24,第二十四页，共四十二页。,手法按摩(nm)子宫,25,第二十五页，共四十二页。,宫腔纱布(shb)填塞术,26,第二十六页，共四十二页。,盆腔(pnqing)血管结扎术,27,第二十七页，共四十二页。,子宫(zgng)动脉上行支缝扎术,28,第二十八页，共四十二页。,髂内动脉(dngmi)结扎术,29,第二十九页，共四十二页。,选择性血管造影(zoyng)栓塞术,介入治疗的高新技术可代替传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术）避免开腹手术创伤保留了生育功能，具有(jyu)微创、迅速、安全、高效和并发症少近年来治疗
10、产后大出血的一种较为理想的新方法。,30,第三十页，共四十二页。,经皮子宫(zgng)动脉造影,31,第三十一页，共四十二页。,经皮子宫动脉(dngmi)动脉(dngmi)栓塞,32,第三十二页，共四十二页。,子宫(zgng)切除,子宫(zgng)次全切除 子宫全切除,子宫(zgng)次切,子宫全切,33,第三十三页，共四十二页。,胎盘(tipn)已剥离未排出,导尿，按摩子宫，轻拉脐带(qdi)协助胎盘取出,胎盘剥离(bl)不全或粘连,人工徒手剥离胎盘,胎盘植入,切除子宫,胎盘 胎膜残留,清宫,胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘,2.胎盘因素,34,第三十四页，共四十二页。,3.软产道(chndo)损伤
11、,:及时修补(xib)、缝合裂伤,宫颈(n jn)裂伤,阴道会阴裂伤,35,第三十五页，共四十二页。,4.凝血机制(jzh)障碍,成分输血(sh xu)：输新鲜血、血小板、凝血 酶原复合物、纤维蛋白原。DIC的处理,36,第三十六页，共四十二页。,（二）补充血容量(rngling)及纠正休克,建立静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心(zhngxn)静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,37,第三十七页，共四十二页。,（三）预防(yfng)感染,原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染方法(fngf)：应用广谱抗生素,38,第三十八页，共四十
12、二页。,五、预防(yfng),产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防：第一产程 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道(chndo)裂伤 正确处理第三产程，检查胎盘、胎膜、软产道产后预防：严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情 况，产后在产房至少观察2小时,39,第三十九页，共四十二页。,重 点,掌握产后出血(ch xi)的定义、病因、临床表现、诊断及处理。熟悉：产后出血的预防措施。,40,第四十页，共四十二页。,下次再见！,41,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,产房内。二、病因(bngyn)（etiology）。全身因素：精神、体质因素，慢性全身性疾病等。部分性致命性出血。完全性无出血。称重法：（应用后重-应用前重）/1.05=。失血明显伴阴道疼痛，而阴道流血不多。裂伤较深或波及血管时，出血较多。宫颈裂伤：部位（3点、9点），严重者延及子宫下段。阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。IV度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔。经皮子宫动脉动脉栓塞。41,第四十二页，共四十二页。,
