1、浅谈免疫(miny)受损宿主的肺部感染,卫生部北京医院呼吸(hx)内科 李燕明,第一页，共四十七页。,青霉素的发现(fxin)是医学史上 里程碑意义的事件,第二页，共四十七页。,The war against infectious diseases has been win-U.S.Surgeon General 1969,TODAY每年(minin)因感染性疾病死亡的人数超过2000万TB等一些已被控制的疾病“死灰复燃”,第三页，共四十七页。,免疫(miny)受损宿主immunocompromised hostICH,肿瘤:发病率升高与治疗进步自身免疫(miny)性和其他免疫(miny)相关
2、性疾病器官移植突破和发展HIVAIDS流行 感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。,第四页，共四十七页。,Definition of immunocompromise,“A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal”Immunocompromise can be congenital or acquired,第五页，共四十七页。,Basic immunology,NonspecificAnatomical barriers:纤毛(xinmo)运动，酶，粘膜屏障等I
3、mmunology responses:抗原递呈作用，TLRs，j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等Specific,第六页，共四十七页。,第七页，共四十七页。,a real challenge,Wide array of pathogensHigh mortality,第八页，共四十七页。,不同(b tn)类型ICH感染存在显著差异,细胞免疫损害：细胞内病原体为主，奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、补体减少、脾切除术后其肺部感染(gnrn)病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。,第九页，共四十七页。,不同(b tn)类型ICH感染存在显著差异,
4、WBC500mm3:绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。屏障(pngzhng)破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。,第十页，共四十七页。,Solid-organ transplantation,Ventilator-associated pneumoniaNeutropeniaOpportunistic causes of pneumoniaMycobacteriaViruses(eg,CMV)FungiP.carinii,第十一页，共四十七页。,Risks from treatment of hematologic malignancies,Neut
5、ropenia from chemotherapyBacterial infections(especially Pseudomonas)and AspergillusHodgkins disease/splenectomyStreptococcus pneumoniae,H.influenzae,Treatment of graft versus host diseaseFungal,mycobacterial and viral,第十二页，共四十七页。,不同(b tn)类型ICH感染存在显著差异血液病,骨随移植早期（1月）:主要为败血症，细菌，IFI中期（13月）:CMV肺炎最常见，其次P
6、CP、细菌、其它真菌感染仍有发生后期（3月）delayed CMV,其它病毒，肺部感染仍以细菌性为主，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，结核(jih)未经化疗：粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。接受化疗后相关性大多不复存在。,第十三页，共四十七页。,HIV infection,Pneumococcal pneumonia and tuberculosis at any CD4 countThe risk of opportunistic infections causing pneumonia rises substantially when the CD4 lymph
7、ocyte count is below 200,第十四页，共四十七页。,Etiology of pneumonia in HIV,Stratified by CD4 count500S.pneumoniae200-500S.pneumoniae,TB50-200P.carinii,TB50P.carinii,CMV,MAC,第十五页，共四十七页。,ICH肺炎(fiyn)特点,起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过发热常为首发症状,高热常见(chn jin)；咳嗽发生率不高，干咳为主,第十六页，共四十七页。,ICH 肺炎(fiyn)特点,激素/免疫抑制剂可干扰甚至(shnzh)掩盖
8、临床表现肺部体征不明显X线表现与感染发展不同步病变以多叶为主,粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，,第十七页，共四十七页。,ICH 肺炎(fiyn)特点,病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织(zzh)炎症反应少，病原体数量多,第十八页，共四十七页。,The diagnostic approach,What is the type of immunodeficiency?How profound is the immunosuppression?A thorough physical examination Non-
9、invasive testsInvasive tests,第十九页，共四十七页。,免疫(miny)机制受损的认定,原发性免疫防御机制缺损:儿童反复呼吸道感染常提示。青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点继发性免疫损害:多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史;AIDS:中青年患者的“非常(fichng)感染都应检测HIV。,第二十页，共四十七页。,Need to consider:,BacteriaLegionellaNocardiaMycobacteriaVirusesFungiP.carinii,BUT,in ICH“all bets are off”multiple patholo
10、gies do coexist,第二十一页，共四十七页。,Case 1,92/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热，体温3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断(zhndun)为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。,第二十二页，共四十七页。,Case 1-尸检病理(bngl),霉菌性化脓性肺炎（毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌），吸入性肺炎（肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞），播撒性结核病，霉菌性肾脓肿(nngzhng)，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。,第二十三页，共四十
11、七页。,Case 2,83/M，因类天疱疮长期(chngq)应用强的松5 mgd-1治疗，无其它基础疾病。因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌感染，腐蚀小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染，有包涵体并有透明膜形成,第二十四页，共四十七页。,Bacterial infection,常见(chn jin)HAP细菌，耐药：绿脓、大肠、不动MRSA等肺炎链球菌：疫苗Noninvasive ventilation rather than traditional MV军团菌：更易形成空
12、洞和胸腔积液奴卡氏菌：易发生于严重ICH中（肺、脑、皮肤或播散），肺部多形成空洞和/或脓胸，预后差。,第二十五页，共四十七页。,Tuberculosis,粟粒性肺结核和播散(b sn)性结核病多见MDRTBMAC-HIV/AIDS,我国，任何原因(yunyn)的免疫抑制患者结核病均非常常见,第二十六页，共四十七页。,ICH与非ICH肺结核比较(bjio),第二十七页，共四十七页。,肺外结核(jih)播散性结核 PPD阳性率低,治疗(zhlio)效果差 MDR 年发病率5.57.9%,The Deadly Partnership,TB and HIV Today,第二十八页，共四十七页。,Vir
13、al infection,CMV,VZV,RSV,parainfluenza,influenza,第二十九页，共四十七页。,Pneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Children with Hematological Malignancy or Organ TX*,*Adapted from“Human Influenza”,KG Nicholson,Textbook of Influenza,1998,page229-review of literature thru 1998,第三十页，共四十七页。,PCP
14、,1981.6月美国CDC:洛杉矶和纽约男性同性恋中出现异常高发的PCP,共同特点是患者T淋巴细胞减少和功能低下。至1983年从患者中分离出HIV，从而(cng r)确定PCP是HIV/AIDS的重要相关感染,第三十一页，共四十七页。,PCP-Patients at Risk,AIDS at CD4 200.Congenital and acquired defects in cellular immunity.Organ transplantation recipients.Chemotherapy.Corticosteroids.Malnutrition.Premature birth.,
15、第三十二页，共四十七页。,Symptoms of Disease-PCP,Triad of symptomsNon-productive,dry coughBreathless-ness(dyspnea)Fever,Fujii,T.et al.Journal of Infection and Chemotherapy.2007;13:1-7,第三十三页，共四十七页。,Diagnosis,Giemsa stain,Gomori methenamine Silver stain,第三十四页，共四十七页。,AIDS和非AIDS的PCP比较(bjio),第三十五页，共四十七页。,Empiric tre
16、atment,Difficult because of the broad differential diagnosisAggressive early diagnostic procedures should precede antimicrobial therapy,第三十六页，共四十七页。,几个(j)问题,如何达到治疗效果(xiogu)又避免不必要和盲目的联合治疗ICH：发热+肺浸润：感染，非感染如何掌握ICH感染时的糖皮质激素和免疫抑制剂的使用：短暂停用或减量非感染因素引起多需加用或加大糖皮质激素用量，鉴别非常重要,第三十七页，共四十七页。,Imaging approach,The degree and type of immunosuppression may have an impact Normal chest exam and CXR is possible（10%）Diffuse perihilar infiltratesPCP,CMV,LegionellaPulmonary nodulesFungi,Nocardia,mycobacteriaCavitary les
