1、HAP/VAP抗菌药物(yow)的治疗策略,第一页，共三十五页。,内容提要(ni rn t yo),第二页，共三十五页。,HAP/VAP的定义(dngy),儿童医院获得性肺炎管理方案(2010版).中华儿科(r k)杂志,2011,49(2):106-115,第三页，共三十五页。,我国HAP/VAP的流行病学(li xn bn xu)情况,刘又宁等.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8,16家医院包括：解放军总医院，北京医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京协和医院，上海中山医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二
2、医院，西安交通大学第一医院，南京军区南京总医院，四川大学华西(Hux)医院，山东省立医院，武汉同济医院,我国16家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,第四页，共三十五页。,我国HAP/VAP患者(hunzh)死亡率高,刘又宁等.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8,我国16家大型教学医院(yyun)HAP（含VAP）临床调查结果,第五页，共三十五页。,HAP/VAP患者住院时间(shjin)显著延长,余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗(hu lio)药理学术研讨会论文集:31-39刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35
3、(10):1-8,我国16家大型(dxng)教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：HAP患者的平均住院时间（23.820.5）d，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（13.213.6）d，p0.01,第六页，共三十五页。,HAP/VAP患者住院费用显著(xinzh)增加,刘又宁等.中华结核和呼吸(hx)杂志.2012,35(10):1-8,我国16家大型(dxng)教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：剔除了住院总费用超过100万的患者10例HAP患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。发生HAP后的抗菌药物治疗费用占HAP总治疗费用的41.3%。,第七页，共三十
4、五页。,内容提要(ni rn t yo),第八页，共三十五页。,严重细菌耐药是目前HAP治疗(zhlio)难点之一,多药耐药菌快速(kui s)蔓延,由于定植(dngzh)菌存在难以鉴别致病原,佘丹阳等.中华结核与呼吸杂志.2012;35(10):729-731,第九页，共三十五页。,铜绿(tngl)假单胞菌是HAP患者主要致病菌之一,刘又宁等.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2012,35(10):739-746,我国16家大型(dxng)教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,第十页，共三十五页。,铜绿假单胞菌也是VAP患者(hunzh)主要致病菌之一,刘又宁等.中华结核(jih)和呼
5、吸杂志.2012,35(10):739-746,我国16家大型教学医院(yyun)HAP（含VAP）临床调查结果,第十一页，共三十五页。,铜绿(tngl)假单胞菌对碳青霉烯类不敏感率达74.39%,余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗(hu lio)药理学术研讨会论文集:31-39,我国16家大型教学(jio xu)医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：不敏感率包括了耐药与中敏,第十二页，共三十五页。,为什么HAP/VAP患者(hunzh)的耐药率如此之高？,第十三页，共三十五页。,多重耐药病原菌感染高危(o wi)因素,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗(zhl
6、io)指南(2013).中华内科杂志.2013;52(6):1-20.,多重耐药菌病菌感染高危因素：90d内曾使用抗菌药物正在接受免疫抑制治疗存在免疫功能障碍住院时间5d以上居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构,第十四页，共三十五页。,我国16家大型医院(yyun)调查：迟发性HAP占到80%以上,余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国(zhn u)药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集:31-39,我国16家大型(dxng)教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,注：HAP发病距入院的平均时间为21.49天,第十五页，共三十五页。,我国16家大型医院调查(dio ch)：90%以上
7、的患者发生HAP前90天均使用过抗菌药物,刘又宁等.中华结核(jih)和呼吸杂志.2012,35(10):739-746,我国16家大型(dxng)教学医院HAP（含VAP）临床调查结果,发生HAP前90天内抗菌药物使用情况（610例）,第十六页，共三十五页。,我国整体(zhngt)铜绿假单胞菌的耐药率高,汪复等.中国感染与化疗(hu lio)杂志.2013,13(5):321-330,2012年中国CHINET细菌(xjn)耐药性监测铜绿假单胞菌的耐药率,第十七页，共三十五页。,内容提要(ni rn t yo),第十八页，共三十五页。,指南推荐(tujin)：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选
8、择抗菌药物的联合治疗,IDSA GUIDELINES.Clin Infect Dis.2010;51 Suppl 1:S48-53.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗(zhlio)指南(2013).中华内科杂志.2013;52(6):1-20,第十九页，共三十五页。,碳青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有MDR危险因素的HAP/VAP 指南(zhnn)推荐的治疗方案之一,IDSA GUIDELINES.Clin Infect Dis.2010;51 Suppl 1:S48-53.,IDSA HAP/VAP 治疗(zhlio)指南 2010,第二十页，共三十五页。,碳青霉烯类+氟喹诺酮类是针对铜
9、绿(tngl)假单胞菌优选联合方案,Pseudomonas aeruginosa Serious Infections:Mono or Combination Antimicrobial Therapy?Current Medicinal Chemistry,2008,15,517-522,第二十一页，共三十五页。,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合从作用机制上里应外合抑制(yzh)铜绿假单胞菌,第二十二页，共三十五页。,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌(sh jn)同时预防耐药菌产生,Lister PD,et al.J Antimicrob Chemother.2006;57(5):999-10
10、03.,研究介绍：一项研究使用碳氢霉烯类联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌(sh jn)效果及预防耐药的状况。,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药(yn yo)抗耐药菌试验结果,第二十三页，共三十五页。,是所有的碳青霉烯类联合用药都可以(ky)降低铜绿假单胞菌的耐药率吗？,第二十四页，共三十五页。,铜绿假单胞菌耐药机制(jzh)美罗培南易发生耐药,Strateva T.J Med Microbiol.2009;58(Pt 9):1133-48.,头孢菌素(tu bo jn s)酶AmpC(染色体编码)头孢菌素耐药,-内酰胺酶(质粒或整合(zhn h)子编码)氨苄西林酶,ES
11、BLs,碳青霉烯酶,孔道蛋白缺失 如OprD 碳青霉烯耐药,排出泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药（或交叉耐药）,氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药,抗生素靶位点变异 如拓扑异构酶,喹诺酮类耐药,第二十五页，共三十五页。,帕尼培南和亚胺培南一样不易诱导(yudo)交叉耐药,第二十六页，共三十五页。,内容提要(ni rn t yo),第二十七页，共三十五页。,帕尼培南/倍他米隆治疗HAP及抗铜绿假单胞菌疗效(lioxio)与亚胺培南/西司他丁相当,杨帆等.中华(Zhnghu)内科杂志.2000;39(2):107-110,研究(ynji)介绍：一项随机非盲法平行对照多中心临床研究(
12、ynji)纳入246例重症下呼 吸道、尿路和腹腔细菌性感染患者，分别予帕尼培南/倍他米隆或亚胺培南/西司他丁治疗，评价两种药物的疗效与安全性。,第二十八页，共三十五页。,帕尼培南/倍他米隆对中重度肺部感染(gnrn)的细菌学清除率高,帕尼培南-倍他米隆临床(ln chun)研究小组.中华内科杂志,2012,51(7):547-550,研究介绍：一项开放性、前瞻性、多中心研究纳入了621例中重度肺部感染患者，予静脉滴注帕尼培南/倍他米隆500mg，1次/6h，治疗7-14天，评估(pn)治疗结束时的临床疗效和细菌学疗效，并观察用药期间的不良反应。,第二十九页，共三十五页。,帕尼培南与亚胺培南细菌
13、(xjn)清除率相当,杨帆等.中华(Zhnghu)内科杂志.2000;39(2):107-110,研究介绍(jisho)：一项随机非盲法平行对照多中心临床研究纳入246例重症下呼 吸道、尿路和腹腔细菌性感染患者，分别予帕尼培南/倍他米隆或亚胺培南/西司他丁治疗，评价两种药物的疗效与安全性。,第三十页，共三十五页。,帕尼培南/倍他米隆与左氧氟沙星体外相互作用方式(fngsh)96%为协同和相加作用,第三十一页，共三十五页。,帕尼培南/倍他米隆与左氧氟沙星联合有效(yuxio)增强抗菌活性,第三十二页，共三十五页。,小结(xioji),据我国最新HAP流调显示：我国医院呼吸科HAP/VAP的发病率
14、达到1.42%，RICU的HAP/VAP发病率达15.4%HAP/VAP患者住院时间显著延长，住院费用显著增加，死亡率高由于我国HAP/VAP患者的危险因素比例(bl)高，所以以铜绿假单胞菌为代表的耐药病原菌发生率高指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌药物的联合治疗；碳青霉烯类药物联合氟喹诺酮类是优选的针对铜绿假单胞菌的方案；与帕尼培南和亚胺培南不同的是，美罗培南易诱导产生铜绿假单胞菌耐药帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP临床疗效与亚胺培南/西司他丁相当，与左氧氟沙星联合后抗菌活性显著增强,第三十三页，共三十五页。,谢谢(xi xie)大家！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,HAP/VAP抗菌药物的治疗策略。帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP的临床疗效。又称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集:31-39。呼吸科所有住院患者平均住院时间。HAP患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。第二、三、四代头孢菌素(tu bo jn s)。谢谢大家,第三十五页，共三十五页。,
