1、,讲解书本(shbn)（P227病例）,第一页，共六十五页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,第二页，共六十五页。,1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施 2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制(jzh)3.了解心绞痛的预后、预防措施 4.了解冠心病的分类,讲授(jingshu)目的和要求,第三页，共六十五页。,定义(dngy),指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧(qu yn)或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coron
2、ary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,第四页，共六十五页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)血供的分布,第五页，共六十五页。,左主干(zhgn),左回旋(huxun)支,右冠,左前降,第六页，共六十五页。,需氧、供氧动态平衡,需氧、供氧失衡(sh hn),第七页，共六十五页。,稳定(wndng)的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞(xbo)和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(xbo)(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型
3、),外膜,第八页，共六十五页。,斑块破裂、血栓形成并扩展(kuzhn)进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓(xushun),不稳定性动脉(dngmi)粥样硬化斑块,外膜,第九页，共六十五页。,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂(pli)的位置,溶解(rngji)中的血栓,新平滑肌细胞(xbo)的募集,斑块趋向稳定,外膜,第十页，共六十五页。,临床(ln chun)分型,1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变(gibin)，心肌无组织形态学改变(gibin),2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变(gibin)3
4、、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死,4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心肌纤维化,5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致,第十一页，共六十五页。,病因（危险(wixin)因素）与诱因,年龄:40岁以上中老年性别:男女2:1血脂:胆固醇.甘油三脂.低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低血压:60-70%高血压吸烟:发病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病遗传:发病率高出5倍职业:脑力(nol)活动 A型性格者,冠心病,第十二页，共六十五页。,第十三页，共六十五页。,血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白(xin
5、wi dn bi)原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染,近年来发现(fxin)的危险因素还有：,第十四页，共六十五页。,心 绞 痛,第十五页，共六十五页。,剧烈活动(hu dng)缺氧剧烈活动缺氧,冠脉扩张(kuzhng)血流量增加4-7倍,冠脉内径(ni jn)正常,冠脉硬化、管腔狭窄、闭塞冠脉扩张性,心肌供血,心脏负荷,心绞痛,第十六页，共六十五页。,定 义,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时(znsh)的缺血、缺氧所引起的临床综合征。,第十七页，共六十五页。,发病(f bng)机制,冠脉供血,心肌(xnj)耗氧,不能满足(mnz)心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),第十八页
6、，共六十五页。,心肌缺血、缺氧(qu yn),发病机理及病理(bngl)生理,冠脉狭窄、痉挛心肌(xnj)负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,第十九页，共六十五页。,心绞痛,冠脉供血,心肌(xnj)耗氧,心率(xn l)加快,心肌(xnj)张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,第二十页，共六十五页。,病 理,冠状动脉造影(zoyng)显示：至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75以上。15患者无显著狭窄,冠状动脉痉挛小动脉病变交感神经张力增高心肌(xnj)代谢异常,提示(tsh),可能,第
7、二十一页，共六十五页。,分类(fn li)、分型,稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛 静息(jn x)心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,第二十二页，共六十五页。,（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加(zngji)而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。心绞痛的发作程度、频度、性质在数 周内无明显变化,第二十三页，共六十五页。,临床表现,症状(zhngzhung),部位 性质(xngzh)诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型(dinxng)的疼痛特点：,第
8、二十四页，共六十五页。,部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限(jixin)不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,临床(ln chun)症状,第二十五页，共六十五页。,性质：压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉(zju)地停止原来的活动,临床(ln chun)症状,第二十六页，共六十五页。,体力劳动情绪(qng x)激动饱餐,寒冷吸烟(x yn)心动过速休克,诱因(yuyn)：,临床症状,第二十七页，共六十五页。,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，一般不超过15min,可数天或数周发作(fzu)
9、一次，亦可一天内多次发作(fzu)。,临床(ln chun)症状,持续时间：,第二十八页，共六十五页。,休息(xi xi)或含服硝酸甘油可缓解。,临床表现,缓解(hun ji)方式,第二十九页，共六十五页。,临 床 表 现,症状 典型心绞痛具有以下5个特点（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波及(bj)心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间 35分钟，小于30min（5）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油
10、。,第三十页，共六十五页。,体征,平时无异常体征发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗听诊(tngzhn)可发现心尖部收缩期杂音,第三十一页，共六十五页。,实验室及其他检查(jinch),心电图心脏(xnzng)彩超放射性核素检查冠状动脉造影,静息心电图发作时心电图24小时动态(dngti)心电图监测,第三十二页，共六十五页。,实验室和其他(qt)检查,1、心电图(Electrocardiogram ECG)最常用（1）静息(jn x)心电图：正常或ST-T异常；心律失常。,第三十三页，共六十五页。,（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 为主的导联中，ST段压低0.1mV，T
11、波平坦或倒置，发作缓解后逐渐(zhjin)恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。,实验室和其他(qt)检查,第三十四页，共六十五页。,实验室和其他(qt)检查,（3）心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test）运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准(biozhn)：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。,第三十五页，共六十五页。,第三十六页，共六十五页。,实验室和其他(qt)检查,（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Hol
12、ter）监测，常连续记录(jl)24小时心电图。,将心电图ST-T改变和各种心律失常(xn l sh chn)出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,第三十七页，共六十五页。,实验室和其他(qt)检查,3、冠状动脉造影 诊断金标准 指征：可疑(ky)心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。意义：管腔直径狭窄70%75%以上会 严重影响血供；50%70%也有 一定意义。,第三十八页，共六十五页。,实验室和其他(qt)检查,4、超声检查：探测缺血区心室(xnsh)壁的运动异常情况 超声心动图 冠状动脉内超声显像等。,第三十九页
13、，共六十五页。,诊断(zhndun)要点,诊断(zhndun)仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验(shyn)Holter冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,第四十页，共六十五页。,鉴别(jinbi)诊断,1、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈(jli)，持续 时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多
14、表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。,第四十一页，共六十五页。,鉴别(jinbi)诊断,2.心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。症状多在疲劳之后(zhhu)出现，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才“见效”。,第四十二页，共六十五页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),3.肋间神经痛及肋软骨炎：常累及12个 肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发 作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，
15、手臂上举活动时局部有牵拉疼痛(tngtng)。4.不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，消化性溃疡，颈椎病等。,第四十三页，共六十五页。,治疗(zhlio),目的：改善冠状动脉的血供和减轻(jinqng)心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化 终止发作、预防发作,第四十四页，共六十五页。,治疗(zhlio)要点,发作时的治疗(zhlio)缓解期治疗,第四十五页，共六十五页。,心绞痛的治疗(zhlio)发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌(xnj)供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 硝酸甘油：12min内显效 硝酸异山梨酯：25
16、min显效,第四十六页，共六十五页。,心绞痛的治疗(zhlio)缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 注意副作用3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后(qinhu)负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；,第四十七页，共六十五页。,受体阻滞剂,注意事项小剂量开始，以免引起(ynq)低血压，停用时应逐步减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能,不宜应用低血压、支气管哮喘(xiochun)、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,第四十八页，共六十五页。,4.抑制血小板聚集：阿司匹林，75300mg/d 氯吡格雷（波立维）75mg/d5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成(xngchng)低分子肝素，5000U/次，qd,im6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA（冠状动脉腔内成形术）再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,缓解(hun ji)期的治疗,第四十九页，共六十五页。,PCI（经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)介入术）,第五十
