1、创伤性凝血病,陈淑华,第一页，共六十九页。,主要(zhyo)内容,创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理(bngl)生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗,第二页，共六十九页。,急性(jxng)创伤性凝血功能障碍最早表述,2003年MacLeod JB，Brohi K 2个独立的研究者描述(mio sh)了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（PTT）异常，且这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，被称为“急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）”,Brohi K,et
2、 al.Acute traumatic coagulopathy.J Trauma 2003;54(6):112730.,MacLeod JB,et al.Early coagulopathy predicts mortality in trauma.J Trauma 2003;55(1):3944.,第三页，共六十九页。,创伤性凝血病,急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）是指患者在创伤后早期、接受(jishu)医疗干预前即出现凝血功能障碍。创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）是指在严重创伤和大手术
3、打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。,第四页，共六十九页。,Curr Opin Anesthesiol 2016,29:212219,第五页，共六十九页。,J Intensive Care.2017 Jan 31;5:14,第六页，共六十九页。,创伤性凝血病病理(bngl)生理机制,Rossaint et al.Critical Care(2016)20:100,第七页，共六十九页。,创伤性凝血病的发病(f bng)机制,发病(f bng)机制,组织(zzh)损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,第八页，共六十九页。,血液(xuy)稀释与T
4、IC,Injury.2007 Mar;38(3):298-304,第九页，共六十九页。,创伤性凝血病的发病(f bng)机制,发病(f bng)机制,组织(zzh)损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,第十页，共六十九页。,严重(ynzhng)颅脑创伤与创伤性凝血病,J Trauma.2009;66:55 62,第十一页，共六十九页。,创伤性凝血病的发病(f bng)机制,发病(f bng)机制,组织(zzh)损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,第十二页，共六十九页。,休克(xik)与凝血,Nathan J.Resuscitation.2010 January;81(1)
5、:111,32只猪 18只出血(ch xi)组 5只对照随氧债增加纤维蛋白原对照,*p value 0.05,第十三页，共六十九页。,休克(xik)与凝血,Nathan J.Resuscitation.2010 January;81(1):111,*p value 0.05,随氧债增加(zngji)MA值对照,第十四页，共六十九页。,创伤性凝血病的发病(f bng)机制,发病(f bng)机制,组织(zzh)损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,第十五页，共六十九页。,PH值与凝血,J Trauma.2006;61:624628.,第十六页，共六十九页。,创伤性凝血病的发病(f bn
6、g)机制,发病(f bng)机制,组织(zzh)损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,第十七页，共六十九页。,低温(dwn)与凝血,低温(dwn)对内源及外源性凝血途径均有影响低温抑制凝血酶活性,Crit Care Med.1992;20(10):1402-5,第十八页，共六十九页。,低体温(twn)与死亡率,体温(twn)34 34 33 32 死亡率 7%40%69%100%,J Trauma.1987 27(9):1019-24,71 trauma patients with Injury Severity Scores(ISS)25,第十九页，共六十九页。,创伤(chungs
7、hng)后酸中毒低体温与凝血障碍,死亡(swng)三角,J Trauma.2010;69(4):976-90,第二十页，共六十九页。,创伤性凝血病的发病(f bng)机制,发病(f bng)机制,组织(zzh)损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,第二十一页，共六十九页。,创伤后免疫(miny)反应,Injury.2007;38(12):1336-45.,第二十二页，共六十九页。,创伤后炎症(ynzhng)风暴,Shock.2005.24(1):74-84,Nat Rev Immunol.2011 Dec 16;12(1):3,第二十三页，共六十九页。,炎症TF途径(tjng)介导凝
8、血激活,Biochemia Medica 2012;22(1):4962,第二十四页，共六十九页。,凝血与炎症(ynzhng)接触途径,J Thromb Haemost.2016 Mar;14(3):427-37,接触系统，又称为血浆激肽释放(shfng)酶-激肽系统，包括三个丝氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血浆前激肽释放酶（PK），和非酶辅因子 高分子量激肽原（HK）。,第二十五页，共六十九页。,J Trauma.2008;64(5):1211-7,急性创伤性凝血功能障碍与全身灌注不足相关，表现为抗凝活性增加和纤溶亢进。与此同时却没有(mi yu)凝血因子消耗或功能
9、障碍的证据。血栓调节蛋白的活性与可溶性血栓调节蛋白水平相关。凝血酶与血栓调节蛋白有助于通过活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纤溶亢进。,ACT：低灌注(gunzh)引发的全身凝血抑制与纤溶亢进,第二十六页，共六十九页。,创伤性凝血病-纤溶亢进(kngjn),活化蛋白C对于急性创伤性凝血病作用主与纤溶相关，而不是抑制(yzh)凝血途径。结合这些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白C的核心作用，为创伤出血管理提出了新的途径,Anesthesiology.2017 Jan;126(1):115-127.,第二十七页，共六十九页。,主要(zhyo)内容,创伤性凝血病（trauma-ind
10、uced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展(jnzhn)TIC诊断TIC治疗,第二十八页，共六十九页。,TIC诊断(zhndun),创伤实验室标准（其中(qzhng)一项）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT15S；（4）INR1.6。（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。,中华(Zhnghu)卫生应急电子杂志,第二十九页，共六十九页。,TIC诊断(zhndun),常规凝血指标的实验室检查通常需要2060min，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试(TEG和ROTEM)诊断标准建议(jiny
11、)为：TEG 30min时纤溶蛋白分解率ly303，ROTEM 5 min凝块振幅CA535 mm。,第三十页，共六十九页。,血栓(xushun)弹力图（TEG）,第三十一页，共六十九页。,创伤性凝血病分型,凝血因子缺乏型TIC 特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型TIC 特征为APC升高和与此相关的终末器官衰竭(shuiji)增加。可能还有更多的TIC亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。,Crit Care Clin 33(2017)101118,第三十二页，共六十九页。,主要(zhyo)内容,创伤性凝血病（trauma-induced coagu
12、lopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断(zhndun)TIC治疗,第三十三页，共六十九页。,创伤性凝血病防治,损伤控制外科（DCS）的实施损伤控制性复苏(f s)（DCR）抗纤溶治疗人工合成凝血因子适当补充钙剂注意体温监测，防治低体温纠正酸中毒连续血液净化(CBP)其它,第三十四页，共六十九页。,损伤(snshng)控制性外科（DCS）,容允许性低血压血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术腹腔(fqing)间隔室综合征及腹腔(fqing)开放管理杂交护理单元,Curr Opin Crit Care.2015 Dec;21(6):538-43,目的：1.控制(kngzh)出血、污
13、染（感染）2.控制手术本身损伤,第三十五页，共六十九页。,损伤(snshng)控制性复苏（DCR）,美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP)DCR表述：（1）快速识别TIC和休克；（2）容许性低血压；（3）急诊手术控制出血（DCS）；（4）预防/治疗低温、酸中毒、低钙血症；（5）最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；（6）以高单位比输注红细胞（RBC）：血浆(xujing)：血小板（1:2）或以1:1:1的比例输注重组全血；（7）早期及适当使用凝血因子浓缩物；（8）有条件可使用新鲜全血。,J Trauma Acute Care Surg.2015;78:S48-S53.,第三十六页，共六十
14、九页。,N Engl J Med 1994;331:1105-1109,第三十七页，共六十九页。,N Engl J Med 1994;331:1105-1109,第三十八页，共六十九页。,Advanced trauma life support(ATLS):The ninth edition,初始(ch sh)复苏晶体液由2L 1L。,JTraumaAcuteCareSurg.2013 May;74:1363-6,第三十九页，共六十九页。,指南(zhnn)推荐：,建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型(zhngxng)颅脑损伤患者（G
15、CS8），维持平均动脉压 80 mmHg（1C）。,Critical Care(2016)20:100,第四十页，共六十九页。,ABC失血(shxu)评分（Assessment of Blood Consumption）,Penetrating mechanism(0 no,1 yes)ED SBP of 90 mm Hg or less(0 no,1 yes)ED HR of 120 bpm or greater(0 no,1 yes)Positive FAST(0 no,1 yes),J Trauma.2009;66:346 352.,第四十一页，共六十九页。,输血(sh xu)估算,休克
16、指数(zhsh)（SI）指导输血,Mutschler et al.Critical Care 2013,17:R172,第四十二页，共六十九页。,J Trauma Acute Care Surg.2014;76:1243Y1250,大量(dling)输血TBSS评分,截断值15,第四十三页，共六十九页。,J Trauma.2007 Oct;63(4):805-13.,在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少(jinsho)出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取血浆与红细胞1：1比率。,第四十四页，共六十九页。,1:1:1与1:1:2 30天病死率无差异(chy),JAMA.2015;313(5):471-482,成分(chng fn)输血,P=.26,P=.03,第四十五页，共六十九页。,“Initial resuscitiation”（the period between arrival in the emergency department and availability of
