1、危重患者(hunzh)的镇静与镇痛,麻醉科 史 亮,第一页，共二十七页。,危重(wi zhng)患者的镇静,第二页，共二十七页。,一、危重患者的镇静(zhnjng)的目的与指征,目的：增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于(biny)床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。,第三页，共二十七页。,一、危重患者的镇静(zhnjng)的目的与指征,指征1、精神障碍治疗：A：脑部器质性疾病（脑外伤、癫痫）B：并存其他疾病（机体营养情况极差、感染、电 解质及酸碱紊乱）C：原本存在的疾病（抑郁症、精神分裂）D：
2、无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动 性的急性精神紊乱综合征、意识、认知、记忆 定向、精神运动行为以及睡眠(shumin)方面的紊乱,第四页，共二十七页。,一、危重患者的镇静(zhnjng)的目的与指征,2、辅助床边诊断性操作或治疗 床边检查和治疗、减少患者紧张情绪、增加(zngji)配合度。（机械通气人机对抗，需要深度镇静）3、诱导患者睡眠 睡眠缺失损伤组织修复的过程及抑制整体细 胞免疫功能4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应,第五页，共二十七页。,二、镇静深度(shnd)的监测,Ramasay评分和OAA/S评分ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急
3、救复苏药品及设备目标制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于(yy)唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。,第六页，共二十七页。,第七页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇静药物,理想药物标准：呼吸、循环抑制功能轻微不影响其他药物的生物降解消除方式不依赖于肝、肾、肺功能消除半衰期短，且代谢产物(chnw)无生物活性无药物蓄积作用,第八页，共二十七页。,三、常用镇静(zhnjng)药物,1、苯二氮卓类药物 具有镇静、抗焦虑和遗忘作用、对循环影响(yngxing)较小、轻度呼吸抑制，很少致呼吸暂停。安定：初始剂量：0.040.2mg/kg静注
4、。咪达唑仑：强效、作用时间短，起效时间23分钟，首剂0.51mg，515分钟后重复给药。2、巴比妥类药物 苯巴比妥、硫喷妥钠，可引起血压明显下降，心输出量下降，使用较少。,第九页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇静药物,3、吩噻嗪类或丁酰苯类异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。氟哌啶醇：在ICU主要(zhyo)用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，直到症状控制。副作用：癫痫阈值下降、锥体外系症状等。氟哌利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般为2.5mg静注。,第十页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇静药物,
5、4、丙泊酚 起效快、消除快。初始剂量12mg/kg可产生足够的镇静深度，并易于唤醒，一般用于短期镇静。特别注意，单次大剂量快速静注可致血压明显下降。反对(fndu)小儿长时间使用丙泊酚镇静，可引起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。,第十一页，共二十七页。,三、常用镇静(zhnjng)药物,5、右美托咪定 相对选择性 2 受体激动剂。作用于中枢2肾上腺素受体，而产生镇静与镇痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤醒，并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用(shyng)与术后镇静，可引起心动过缓和低血压。使用方法：负荷剂量静脉注射：0.08g/kg,第十二页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇静药物
6、,每一种镇静药物各有优势。必须根据患者的情况合理选择药物，同时逐渐调整药量达到预期(yq)的效果，尽量避免药物蓄积作用时间延长。对于血流动力学不稳定，有一定呼吸抑制的危重患者选择药物和使用时需特别慎重。,第十三页，共二十七页。,四长期静注药物(yow)剂量,1、丙泊酚 单次注射计量：1.02.0mg/kg 持续输注计量：0.51.5mg/kg/h 靶控输注：血浆(xujing)或效应室浓度控制在0.52ug/ml2、咪达唑仑 负荷剂量0.010.05mg/kg，间隔时间1015分钟重复给药。维持剂量0.010.1mg/(kg.h)，若同时使用阿片类药物可适当减量。下调初始速率的10%25%。,
7、第十四页，共二十七页。,危重(wi zhng)患者的镇痛,第十五页，共二十七页。,一、危重患者(hunzh)疼痛的原因：,疾病、有创操作、创伤。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。烦躁状态(zhungti)与疼痛有很大关系。疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足。,第十六页，共二十七页。,二、疼痛(tngtng)评估,最可靠的指标：患者自述(zsh)视觉模拟评分（VAS）计数评分（NRS）110数字描述疼痛程度。ICU、危重病人常
8、伴交流受限、镇静、应用肌松。可根据行为生理评分（疼痛的相关行为、体位、面部表情、姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）来判断。,第十七页，共二十七页。,第十八页，共二十七页。,三、常用镇痛(zhn tn)药物,1、非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）美洛昔康、尼美利舒、罗非考昔等，存在肾功能损害、消化道溃疡以及出血等毒副作用，故不常用。2、阿片类药物 缓解(hun ji)病人疼痛，减弱对伤害性刺激的反应，而对运动和其他感觉没有影响，从而使患者感觉舒适。常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲马多、哌替啶等优点：起效快，
9、易于调节速度和药物本身和代谢产物无蓄积，价格相对便宜。,第十九页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇痛药物,芬太尼：起效快。作用时间短，重复应用可以导致药物蓄积，作用时间长。吗啡：作用时间长，可间断给药，可扩张血管引起低血压。哌替啶：活性代谢产物可以引起精神激惹症状（不安感、振颤、谵妄、癫痫发作），特别是在抗抑郁药物合用的情况下，故一般(ybn)不推荐重复使用。,第二十页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇痛药物,常用阿片类药物应用剂量表（mg）口服 外周 硬膜外 蛛网膜下注射(zhsh)吗啡 300 100 10 1哌替啶 3000 1000 100 10芬太尼/1 0.1 0.
10、01舒芬太尼/0.1 0.01 0.001,第二十一页，共二十七页。,三、常用(chn yn)镇痛药物,根据患者情况以及所需要达到的镇痛目的选择恰当的药物，选择合适的给药途径和药物剂量。常见阿片类药物有呼吸和循环抑制作用，中枢神经系统和胃肠反应(fnyng)。未控制气道的患者。血流动力学不稳定。低血容量的患者。长时间应用阿片类药物候后不推荐应用阿片类拮抗药-纳洛酮，可引起恶心。心脏应激和心律失常,第二十二页，共二十七页。,三、常用镇痛(zhn tn)药物,3、其他(qt)药物 氯胺酮 可乐定,第二十三页，共二十七页。,四、镇痛(zhn tn)方法,1、患者(hunzh)自控镇痛（PCA）根据计
11、划间断给药，维持血药浓度稳定，静脉或硬膜外给药2、硬膜外镇痛A：单纯阿片类药物：不影响自主神经和运动神经的作用。B：单纯局麻药：会引起交感神经阻滞，造成低血压，心动过缓。C：局麻药和阿片类药物联合给药：推荐使用。,第二十四页，共二十七页。,四、镇痛(zhn tn)方法,并发症：皮肤瘙痒、恶心呕吐(u t)、呼吸抑制（包括潮气量下降、呼吸频率减慢。缺氧、高碳酸血症）、低血压、神经损伤、感染等。3、经皮镇痛 贴膜和经皮镇痛泵对于血流动力学不稳定的患者适用。芬太尼提供了稳定血药输注，但吸收不稳定，依赖于皮肤的渗透性，灌注情况和皮肤厚度，个体差异大。需要1224小时达到相对稳定的血药浓度，故不推荐急性
12、疼痛患者。撤药后有一定消除时间，再次给药应注意可出现的药物浓度过高，产生呼吸循环抑制。,第二十五页，共二十七页。,总 结,镇静和镇痛对危重患者的预后非常重要，没有一种定式决定其采取何种用法，应根据患者情况、自己对药物和镇静镇痛技术的熟悉程度，合理选择方式，从而确保(qubo)患者治疗的安全，有效促进危重患者的恢复！,谢谢(xi xie)大家！,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,危重患者的镇静与镇痛(zhn tn)。麻醉科 史 亮。Ramasay评分和OAA/S评分。小、轻度呼吸抑制，很少致呼吸暂停。起效快、消除快。相对选择性 2 受体激动剂。持续输注计量：0.51.5mg/kg/h。（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）。口服 外周 硬膜外 蛛网膜下注射。总 结。谢谢大家,第二十七页，共二十七页。,
