1、危重症患者(hunzh)的呼吸功能监测,南京市第一(dy)医院呼吸科毛 山,第一页,共四十八页。,近30年来,由于呼吸监测技术的发展,以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解,呼吸监测亦得到显著改进,并在临床上越来越发挥重要(zhngyo)的作用,前 言,第二页,共四十八页。,提供警报,及时掌握救治机会,预防呼衰的发生评估治疗反应推测预后最终目的(md)是防止低氧血症和高碳酸血症,目的(md)与意义,第三页,共四十八页。,神志不清急性呼衰:ARDS、肺水肿、PE、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡心肺复苏术后严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或
2、需机械通气者准备脱机者血气(xuq)分析进行性恶化者,监测(jin c)对象,第四页,共四十八页。,呼吸功能监测(jin c)指标,临床表现、胸片 血气监测指标(zhbio)肺功能监测指标,第五页,共四十八页。,临床表现,第六页,共四十八页。,临床上呼吸功能监测最好的指标,是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终(zu zhn)结果,无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创,不能实时监测相对滞后于肺功能的改变,血气监测(jin c)指标,第七页,共四十八页。,PaO2:动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力,正常值为80100 mmHg(100 年 龄 0.33)PaO2 8
3、0 mmHg 正常(zhngchng)PaO2 80 mmHg 低氧血症PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 发绀PaO2 40 mmHg 重度缺氧PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍,动脉血气分析(fnx),第八页,共四十八页。,吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气/血流比例失调动脉(dngmi)静脉分流增加氧耗量增加,PaO2降低(jingd)的原因,第九页,共四十八页。,确定呼衰类型(lixng)指导氧疗ARDS时FiO20.4而PaO2仍50 mmHg,则应采用PEEP,PaO2测定(cdng)的意义,第十页,共四十八页。,血红蛋白与氧的结合(jih
4、)程度SaO2=Hb02/(Hb02+Hb)100%正常值 95%98%临床意义同PaO2,动脉血氧饱和度(SaO2),第十一页,共四十八页。,单位血液中含氧的量O2CT=和Hb结合的氧+物理(wl)溶解的氧动脉氧含量=Hb 1.34SaO2+PaO2 0.00311921ml/dl,氧含量(hnling)(O2CT),第十二页,共四十八页。,45.60.19年龄283545mmHgPaO2PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少 组织摄取氧障碍差值增加 组织需氧增加系有创监测,不常进行(jnxng);可由周围静脉血来代替,混合(hnh)静脉血氧分压(PvO2),第十三页,共四十八页。,SvO2=
5、75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2=5ml/dl,混合(hnh)静脉血氧含量(CvO2),第十四页,共四十八页。,AaDO2 PAO2 PaO2PAO2(760 47)FiO2 PaCO2/RR 0.8AaDO2(760 47)0.21 PaCO2/0.8 150 1.25PaCO2正常(zhngchng)15 mmHg异常20 mmHg,肺泡(fipo)动脉血氧分压差(AaDO2),第十五页,共四十八页。,指AaDO2 与PaO2比率参考范围:RI0.15临床意义:评价呼吸功能降低的一个指标作为(zuwi)评价氧交换的一个指标评价ARDS的程度比AaDO2 更能准确发现AR
6、DS,呼吸(hx)指数,第十六页,共四十八页。,正常值:350450mmHg(FiO20.21)轻度呼衰:190280mmHg中度呼衰:150190mmHg重度呼衰:150mmHgARDS治疗(zhlio)后200mmHg,预后较好,150mmHg预后极差PaO2/FiO2,AaDO2:换气功能障碍PaO2/FiO2,AaDO2:通气功能障碍,氧合指数(zhsh)(PaO2/FiO2),第十七页,共四十八页。,监测氧气(yngq)交换的简便指标健康人任何时候均大于0.7肺内分流时PaO2/PAO2,PaO2/PAO2,第十八页,共四十八页。,单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循
7、环的血量与心排量之比,正常值为0.03(FiO20.21)QS/QT 30%,低氧难以纠正,呼吸支持,加用PEEP,分流(fn li)率(QS/QT),第十九页,共四十八页。,解剖(jipu)死腔:从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体,体重2.2(ml)肺泡死腔:进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体生理死腔解剖死腔肺泡死腔VD/VT(PaCO2PECO2)/PaCO2正常人VD/VT0.330.45VD/VT:PE、低血容量、肺气肿、ARDS(可高达0.75),死腔率(VD/VT),第二十页,共四十八页。,动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值3545mmHg判断肺泡
8、通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度(gud)45 mmHg通气不足判断呼吸衰竭的类型代偿反应最大代偿10和55mmHg,PaCO2,第二十一页,共四十八页。,第二十二页,共四十八页。,呼气(h q)末CO2分压(PETCO2)正常值3545mmHgCO2每分钟产量正常值150240ml,呼出气(ch q)CO2分压(PECO2),第二十三页,共四十八页。,临床意义:代谢(dixi)功能循环功能呼吸功能的评价判断通气功能,呼出气(ch q)CO2分压(PECO2),第二十四页,共四十八页。,第二十五页,共四十八页。,CO2每分钟产量增加肌肉剧
9、烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染(gnrn)、抽搐、补充大剂量葡萄糖减少麻醉、低温,第二十六页,共四十八页。,肺容量:VT、VE、VC、FRC呼吸力学:气道压力(yl)(Paw)、肺顺应性(CL)、气道阻力(Raw)、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,肺功能监测(jin c)指标,第二十七页,共四十八页。,VT:每次呼吸所吸入的气体量,正常值812ml/kgVE:每分钟呼吸所吸入的气体量,VT f,正常值68L/minf:1220次/minFRC:平静呼吸呼气(h q)后肺内所含的气量,正常值40ml/kg,占肺总量的35%40%VC:深吸气后所能呼出的最大气量,6080 ml/kg,肺容量(rn
10、gling)监测,第二十八页,共四十八页。,指导呼吸机的使用(shyng)评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力,监测(jin c)Paw的意义,第二十九页,共四十八页。,机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入(jnr)肺内所要克服的阻力正常值916 cmH2O40 cmH2O易致气压伤,气道峰压(PIP),第三十页,共四十八页。,吸气末肺泡内压正常值513 cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环(xu y xn hun)负荷及发生气胸的危险,吸气(x q)末正压(平台压),第三十一页,共四十八页。,整个呼吸(hx)周期的平均气道压力间
11、接反映平均肺泡压力,平均(pngjn)气道压力,第三十二页,共四十八页。,呼气即将(jjing)结束时的压力等于大气压或PEEP避免肺泡早期闭合、增加FRC,提高血氧水平过高时影响心输出量,呼气(h q)末压力,第三十三页,共四十八页。,第三十四页,共四十八页。,患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡(fipo)内正压产生机制:Raw、CL、呼气气流受限、呼吸机参数设置对机体的影响:对血流动力学的影响,对CL计算值的影响,气压伤,呼吸功中的阻力功对策:延长呼气时间,降低通气需求(CO2产生量、VD、通气模式),外源性PEEP,支气管扩张剂,内源性PEEP(PEEPi),第三十五页,共四十
12、八页。,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力,为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路(un l)阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或(PIP平台压)/气流流量正常值23 cmH2OL1s1:气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,Raw,第三十六页,共四十八页。,单位压力改变下肺容积的变化,CV/P动态和静态之分(Cdyn和Cst)Cst:在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的,主要反映肺组织的弹力,CstVT/平台压,或 VT/(平台压PEEP)Cdyn:在呼吸周期中气流未阻断时所测得的,CdynVT/PIP,或 VT/(PIPPEEP)胸部总C(CT),1/CT 1/CL1/
13、Cc,正常值100ml/cmH2OARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O,如2.5 ml/cmH2O,则撤机无望(wwng)可指导PEEP的设定,顺应性(C),第三十七页,共四十八页。,A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力.B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开(d ki)肺泡时的压力,在C点时呼吸机完成输送的潮气量C至D点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2OE点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平,第三十八页,共四十八页。,VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和通气参数.B点(即笫
14、一拐点,LIP)似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP值然后观察(gunch)A点(即笫二拐点,UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数,B,测定第一(dy)拐点(LIP)、二拐点(UIP),第三十九页,共四十八页。,P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降(xijing).作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加,根据P-V环的斜率(xil)可了解肺顺应性,第四十页,共四十八页。,
15、最大吸气压(qy)(MIP)和最大呼气压(MEP)跨膈压(Pdi),呼吸肌功能(gngnng)测定,第四十一页,共四十八页。,患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力,反映全部(qunb)吸气肌和呼气肌的强度MIP(绝对值)男13032cmH2O,女9825 cmH2OMEP男23047cmH2O,女16529 cmH2OMIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机,绝对值:可见于神经肌肉疾病和COPD,20cmH2O需机械通气;已机械通气者30cm H2O很难撤机MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力,MIP和MEP,第四十二页,共四十八页。,腹内压与胸内压之差,反映(fnyng
16、)膈肌收缩强度正常值90215 cmH2O:膈肌疲劳,Pdi,第四十三页,共四十八页。,口腔闭合压(P0.1)平均吸气(x q)气流流量(VT/Ti),呼吸(hx)中枢功能监测,第四十四页,共四十八页。,气道关闭时吸气0.1s的口腔压力或胸腔内压力,测定值为负值(f zh),但仍以正值表示正常值差异较大,0.930.48cmH2O,24cmH2O,1.41.6cmH2O等等46cmH2O不能撤机P0.1:呼吸肌机械负荷过重,呼吸肌功能未完全恢复,P0.1,第四十五页,共四十八页。,机械通气时的各种(zhn)波形呼吸功,其他(qt),第四十六页,共四十八页。,谢谢(xi xie)!,第四十七页,共四十八页。,内容(nirng)总结,危重症患者的呼吸功能监测。推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。解剖死腔:从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体,体重2.2(ml)。肺泡死腔:进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体。生理死腔解剖死腔肺泡死腔。减少麻醉、低温。机械(jxi)通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力。测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)。谢谢