1、反流性食管炎,第一页，共七十九页。,概述(i sh),由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。与部分反复发作的哮喘(xiochun)、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关,第二页，共七十九页。,胃食管(shgun)反流病,gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagus,GERD,第三页，共七十九页。,胃食管(shgun)反流病的分类,以往(ywng),现在(xinzi),第四页，共七十九页。,流行病学(li
2、 xn bn xu),西方国家十分常见(chn jin)7%15%我国北京和上海地区 5.77%婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良,第五页，共七十九页。,GERD是最常见的消化病之一(京沪两地(lin d)流行病学调查资料),症状(zhngzhung)发病率 8.97%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92%,潘国宗，许国(x u)铭，李兆申等。中华消化，1999；4,第六页，共七十九页。,抗反流机制(jzh),反流物攻击(gngj)作用,第七页，共七十九页。,第八页，共七十九页。,下食管(shgun)括约肌功能障碍,LES(lower esophageal sphincte
3、r)LES静息压力 LES一过性松弛(sn ch)（transient LES relaxations,TLESRs）非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。,第九页，共七十九页。,食管清除 蠕动性收缩、唾液中和膈脚 主动收缩形成高压(goy)带食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、粘膜下丰富血供胃运动功能 排空延迟,第十页，共七十九页。,反流物的质和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁（DGER）混合反流反流物与粘膜接触(jich)时间,第十一页，共七十九页。,不同反流物对食管(shgun)粘膜的损伤作用,反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH4时减弱食管(shgun)酸暴露的时间与
4、损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤,第十二页，共七十九页。,第十三页，共七十九页。,继发因素(yn s),进行性系统性硬化症妊娠及其他病因引起(ynq)呕吐长期放置胃管、三腔管等,第十四页，共七十九页。,病理学,早期 病变轻微期 粘膜充血 上皮层中期(zhngq)炎症进展及糜烂形成期 粘膜肌层以上晚期 溃疡形成及炎性增生期 粘膜下层，很少侵及肌层,第十五页，共七十九页。,常见(chn jin)症状,烧 心 最常见、最特异(ty)胸 痛反酸嗳气吞咽障碍,第十六页，共七十九页。,非典型症状胸痛消化不良症状嗳气(iq)/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽,典型症状(zhngzhung)烧心反酸,第十七页，共七
5、十九页。,烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即(lj)缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道,第十八页，共七十九页。,食管以外症状(zhngzhung)咳 嗽 哮 喘 声 嘶 并发症症状 吞咽困难 上消化道出血 食管穿孔,第十九页，共七十九页。,内镜表现(bioxin),明确有无反流性食管炎进行(jnxng)分级判断严重程度,第二十页，共七十九页。,内镜分级(fn j)（1996年洛杉矶）,A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径5mm,但 破损间无融合C 粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周(szhu)D 粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁75%,第二十
6、一页，共七十九页。,第二十二页，共七十九页。,第二十三页，共七十九页。,第二十四页，共七十九页。,第二十五页，共七十九页。,第二十六页，共七十九页。,第二十七页，共七十九页。,GERD功能(gngnng)检查的适应症,有典型(dinxng)GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效,第二十八页，共七十九页。,方法(fngf),食管(shgun)24h pH监测,酸灌注(gunzh)试验,核素胃-食管反流测定,食管测压,胃排空时间测定,第二十九页，共七十九页。,第三十页，共七十九页。,食管
7、24h pH监测(jin c)指标及正常值,第三十一页，共七十九页。,第三十二页，共七十九页。,第三十三页，共七十九页。,症状指数：实际反流症状的次数占总 症状次数的百分比。50%有临床意义。评价：目前认为(rnwi)是诊断GERD的金标准。,第三十四页，共七十九页。,Acid perfusion test(Bernstein test),方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS 1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min结果：阴性 注酸30min无症状 阳性(yngxng)两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值,第三十五页，共七十九页。,
8、食管(shgun)测压的检查指标,LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩(shu su)幅度传播方式UES的静息压力及松弛率,第三十六页，共七十九页。,评价(pngji)：,发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导(zhdo)治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术,第三十七页，共七十九页。,放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况(qngkung)。对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值,第三十八页，共七十九页。,食管(shgun)吞钡X线检查,可见下段食管(shgun)粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管(shgun)运动减弱，食管
9、(shgun)裂孔疝阳性率不高,第三十九页，共七十九页。,诊断(zhndun),因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症，无其他(qt)病因食管炎的依据；,烧心(shoxn)，反酸,第四十页，共七十九页。,诊断(zhndun),有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助(fzh)检查证实胃食管反流异常增加。,NERD,第四十一页，共七十九页。,鉴别(jinbi)诊断,消化性溃疡(kuyng)、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素,第四十二页，共七十九页。,并发症,食管狭窄(xizhi)出血穿孔 Barrett 食管,第四十三页，共七十九页。,Barre
10、tt 食管(shgun),下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性(mn xng)GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高3050倍,第四十四页，共七十九页。,第四十五页，共七十九页。,治疗(zhlio)目的,缓解症状 愈合食管炎 防治并发症 防止(fngzh)复发,第四十六页，共七十九页。,治 疗,一般治疗 改变生活(shnghu)方式药物治疗 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents,第四十七页，共七十九页。,基础(jc
11、h)治疗,调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高(din o)枕头）、睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。,第四十八页，共七十九页。,改 变生活(shnghu)方式,戒烟(ji yn),停用某些(mu xi)药物茶硷抗胆硷药,饮食少量禁夜宵脂肪,减少某些食物酒、咖啡、洋葱等,抬高床头,体重,第四十九页，共七十九页。,药物(yow)治疗,抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似(xin s)需维持治疗注意胆盐在GERD中作用,第五十页，共七十九页。,GERD治疗(zhlio)
12、手段,胃黏膜保护剂抑酸剂促动力(dngl)药胃酸抑制药物 H2RAPPI,抑酸药物(yow)H+抑酸剂H+H+,第五十一页，共七十九页。,多巴胺受体拮抗剂,作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进(kngjn)，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。,第五十二页，共七十九页。,多潘立酮（吗叮林）,加快胃排空，对食管(shgun)清除的作用相对较弱，临床用于功能性消化不
13、良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每日3次，饭前服用。,第五十三页，共七十九页。,西沙必利（商品(shngpn)名普瑞博思）,1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（5-HT）受体激动剂作用于胆碱能神经(shnjng)元及肌间神经(shnjng)丛运动神经(shnjng)元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物-胃反流剂量为：西沙必利，510 mg，每日3次,第五十四页，共七十九页。,西
14、沙必利的副作用,腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用(f yn)西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死,第五十五页，共七十九页。,西沙比利和GERD,安慰剂对照研究数量少通常在0个等级长期持续治疗可得到中等的疗效联合抗分泌药物治疗的好处(ho chu)？联合治疗的费用大于好处使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭(FDA)(FDA wording),第五十六页，共七十九页。,莫沙比利（Gasmotin）,新型胃动
15、力药，具有对胆碱运转神经的活化(huhu)，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的1012倍。常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日3次，饭前服用。,第五十七页，共七十九页。,治疗GERD,抑制分泌(fnm)的基本理论,认为是运动失调，但胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害抑制(yzh)胃酸分泌能控制及治愈GERD,第五十八页，共七十九页。,GERD,在所有时间段控制酸为治疗(zhlio)该病的关键,第五十九页，共七十九页。,GERD,食管内pH值4.0及占全天(qun tin)时间的百分比与用抑酸剂治愈相关如在24h内有96%时间pH值4.
16、0，将有80%的糜烂性食管炎痊愈食管内pH值与胃内pH值相关,第六十页，共七十九页。,使用PPI和H2RA类药物治疗(zhlio)糜烂性食管炎的效果比较研究,缓解(hun ji)率(%),PPIs n=1472H2RA n=119217次治疗(zhlio)手段及每组的药物分析,2 3-46-8 12周(2-12)*p0.01 PPI vs H2RA Huang et al.Gastroenterology 1998;114:A154,*,*,*,*,第六十一页，共七十九页。,H2RAs治疗(zhlio)GERD：小结,胃酸抑制pH值4持续时间：8h与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适可能产生耐药性临床研究至少(zhsho)2次/日服药对非糜烂性疾病可有效的缓解症状通常对治疗糜烂性食管炎无效,第六十二页，共七十九页。,PPI对食管24小时(xiosh)暴酸时间的影响,Placebo,*P vs placebo=0.0001,*,*,*,第六十三页，共七十九页。,使用酸抑制剂治疗食管(shgun)疾病,症状(zhngzhung)缓解率(%),n=89 98 91*p 0.001 ver
