1、外科(wik)危重病人的感染及治疗对策,首都医科大学附属(fsh)北京红十字朝阳医院 外科加强医疗病房 陈惠德,1,第一页，共二十七页。,当机体受到一定程度的损伤和感染后，可引起应激反应，这种反应如果是局部的或适度的，可增加机体的防御能力，加速伤口的愈合和感染的控制。但如果损伤持续存在或处于严重感染的情况，这些因素通过刺激炎性细胞释放过量的细胞因子，使机体的反应进行性加剧，出现过度反应，形成一个呈失控状态并逐步放大的连锁反应过程，这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤或感染对机体造成的打击大的多，对集体损伤的程度也强的多。所以集体在这一状态的发生，发展过程已经不再仅仅是受害者，而且(r qi)是
2、一个积极的参与者，是导致集体发生多个系统功能损害的动因之一。,2,第二页，共二十七页。,感染极其后果(hugu)的病理过程,损伤(snshng)机体的应激反应（SIRS）Sepsis Septic shock MODS MOF,3,第三页，共二十七页。,一.积极寻找感染(gnrn)病灶,明确感染灶尽快处理是控制感染的首要(shuyo)问题。1.症状体征;2.X-ray检查;3.床边B超;4.CT,4,第四页，共二十七页。,二.尽早进行(jnxng)细菌学调查明确致病菌:,感染部位尚未明确:1.血培养最有价值,一天之内可进行数次,连续做3天.2.可停用抗生素,多次取血培养。3.体液培养。4.经气
3、管(qgun)插管，气管(qgun)切开所得痰培养。,5,第五页，共二十七页。,三.彻底充分(chngfn)的引流,感染灶必须引流，危重(wi zhng)患者尤为重要。手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流。否则，单评ICU的支持治疗是毫无意义的。,6,第六页，共二十七页。,四.正确(zhngqu)的使用抗生素：,选择敏感有效的抗生素是控制感染的另外一个重要措施，临床上应根据病变部位，病原菌药物敏感实验，病情轻重决定所选用的抗生素。通常使用方法有两种：1.经验性使用 根据病变的部位:体表、软组织：金葡，表葡，溶血(rn xu)链球菌。横膈以上：G+球菌为主。横膈以下：G-性杆菌、肠杆菌属、肠球
4、菌属、各型葡萄球菌属。,7,第七页，共二十七页。,来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时 合并厌氧菌感染。来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌（大肠杆 菌）的混合感染。胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以有 厌氧菌的存在。根据感染发生(fshng)的时间：医院外感染：大部分为G+球菌，溶血性链球菌。医院内感染：大部分为G-杆菌，耐药金葡（MRSA）绿脓 杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变 形杆菌，真菌等,8,第八页，共二十七页。,根据病区的细菌学调查结果：在未得到培养结果或培养阴性，临床有高度怀疑细菌感染时，可通过涂片染色，再根据病变部位，本病区细菌学调查及敏感抗
5、生素的经验性选择抗生素。因此临床医师(ysh)应对自己病区内的细菌及其敏感抗生素进行定期分析。,9,第九页，共二十七页。,根据病情的严重情况：对严重感染病人，在未获得培养结果及药物敏感前，可使用强有力的广谱抗生素，如泰能，三代头孢，以期尽快控制(kngzh)感染，待获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素，必要时应靠联合用药。,10,第十页，共二十七页。,近年来关于泰能的使用及效果(xiogu)评价不一，有人认为抗菌力强，但容易导致菌群失调而造成病人死亡，其结果反而不佳。但有人认为其效果(xiogu)好，确实在临床上救治了一大批危重病人。如何看待这一问题，我们认为主要由于多泰能使用不当造成。
6、,11,第十一页，共二十七页。,目前推荐泰能的使用应注意如下问题：1 常规剂量：1.5-2.0g/日.对于极重院内感染(gnrn)及大面积烧伤病人的感染(gnrn)可以考虑3.0-4.0g/日.2 使用方法:全天剂量分2-3次,每次剂量可溶在100ML液体中.3 注射速度:500mg/次大于等于30分,1000mg/次大于等于40-60分.,12,第十二页，共二十七页。,泰能在用于中重度院内感染是提倡:早期使用。剂量不宜太大。同时根据临床情况，可以考虑(kol)使用抗真菌，注意菌群失调。使用时间不宜过长，一般不超过5天。2.针对性的使用抗生素:根据培养结果及敏感实验使用抗生素,13,第十三页，
7、共二十七页。,五、合理(hl)适量的营养支持,1.过高的营养和营养不良同样对机体有害.2.根据需要量合理安排,是危重 病人营养支持(zhch)的特点.3.早期肠内营养支持:提供营养 改善胃肠道功能,促进胃肠黏膜屏障功 能恢复 保护心肺功能,14,第十四页，共二十七页。,六、充足(chngz)有效的氧供,维持脏器功能,1.严重感染(gnrn)状态下,组织氧耗量明显加大.如果器官得不到充足的氧供,必然导致脏器功能不全.2.必须强调将充分而合理的容量灌注与适当的脱水相结合.3.适当应用血管活性药物,维持肺脏正常气体交换.4.充足有效的氧供量最好能达到CI4.5L/min/m2;PAWP15-8mmH
8、G;Hgb10g;SaOa90%;Doa670ml/min/m2;VO170mL/min/m2;pHi7.35,15,第十五页，共二十七页。,5.不能简单(jindn)的将各个单一器官的治疗原则相加,而要特别注意各脏器之间的相互影响.尽量避免和减少由于医源性而加重的脏器功能衰竭.6.必须学会治疗中平衡脏器功能的方法.,16,第十六页，共二十七页。,七、保护胃肠道，防止(fngzh)肠源性的细菌移位：,1.早期(zoq)使用胃肠道动力药物:普瑞博思,中药2.早期使用谷胺酰胺:爱伦多、麦滋林。3.早期使用含有纤维的胃肠营养:能全力4.早期进行TEN:不急于满足营养要求,哪怕是很少的TEN也足以促进
9、胃肠道的功能和黏膜完整性的恢复,减少肠道细菌与毒素的移位.5.危重病人必要时可以使用生长激素.,17,第十七页，共二十七页。,八、有效的控制(kngzh)血糖：,糖尿病患者的高血糖在未得到控制时，可导致发生各种感染，其主要原因是：1.细菌极易生存和发展.2.多型核细胞(xbo)及吞噬细胞(xbo)的吞噬功能降低,免疫功能下降.3.严重感染又会加重糖尿病:-血糖难以控制;-诱发并发症:水电解质紊乱;非酮症高渗昏迷.,18,第十八页，共二十七页。,值得提出的是在使用(shyng)爱伦多,生长激素情况下,更应该注意控制血糖.血糖应控制在150-200mg/dl以下.,19,第十九页，共二十七页。,控
10、制的方法：1.在静脉滴葡萄糖的同时(tngsh)按比例配制胰岛素.2.可以使用中效胰岛素3.静脉持续泵入胰岛素.,20,第二十页，共二十七页。,九、早期(zoq)防治菌群失调、真菌感染,病因：1.长期大量使用高级广谱抗生素:泰能,舒普深,西力欣,氯林可霉素.2.年老,体弱,伴有糖尿病,免疫功能低下的病人3.应用激素.4.严重的长期感染.5.有伪膜性肠炎的流行病学(li xn bn xu)基础.,21,第二十一页，共二十七页。,防治方法:1.早期进行监测:口腔,痰,尿,便,血等.2.早期应用胃肠道,早期给予(jy)乳酶生,麦滋林等药物.3.早期使用抗真菌药物:大扶康4.当上述病变后应采用局部用药
11、,全身用药.,22,第二十二页，共二十七页。,肠道二重感染:口服万古霉素,局部(jb)大便灌肠真菌感染:口服大扶康,肠道局部大便灌肠.泌尿系统:全身用药(大扶康)局部使用达克宁冲洗呼吸系统:全身用药(大扶康)局部使用达克宁气管滴入.血中发现真菌:二性霉素B治疗.,23,第二十三页，共二十七页。,十、加强机体的免疫(miny)功能：,使用(shyng)丙球、胸腺肽a1。,24,第二十四页，共二十七页。,十一、关于(guny)激素的使用问题：,原则：必须在有可能(knng)或已经清楚病灶，以 及在有效的抗生素使用的前提下使用。1.应用于机体过度的炎性反应,有可能造成机体自身损伤的情况.2.剂量根据
12、不同的使用情况范围在10-20/day-8mg/kg/次.防止过大的超剂量使用.3.短期内使用,必要时可以重复使用.防止长期使用,尽管病人临床症状能改善,但不影响病人的预后.,25,第二十五页，共二十七页。,4.必须控制(kngzh)血糖.5.严密监测感染的变化及防止菌群失调的发生.,26,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,外科危重病人的感染及治疗对策。明确感染灶尽快处理是控制感染的首要问题。4.经气管插管，气管切开所得痰培养。2.根据需要量合理安排,是危重 病人营养支持的特点.。3.适当应用血管活性药物,维持肺脏正常气体(qt)交换.。4.充足有效的氧供量最好能达到CI4.5L/min/m2。VO170mL/min/m2。九、早期防治菌群失调、真菌感染。26,第二十七页，共二十七页。,
