1、中枢神经(zhngshshnjng)系统感染Infections of Central Nervous System,Department of Neurology BUPH,第一页，共一百一十八页。,2010-4-16,2,2006年8月山西(shn x)运城,7月13日首例报告8月15日，感染人数65，死亡19人新的流行(lixng)特点：老年mosquitofocus,第二页，共一百一十八页。,2010-4-16,3,Overview of Infections of CNS,病原体 causative organismBacteriaVirusFungusSpirochaetePara
2、site感染途径 route of infection血行播散邻近病灶的浸润(jnrn)沿周围神经蔓延,第三页，共一百一十八页。,2010-4-16,4,Types of Infections of CNS,脑炎Encephalitis:virus Herpes virus 疱疹病毒Herpes simplex virus,HSV，单纯疱疹病毒Varicell zoster virus,VZV，水痘(shu du)-带状疱疹病毒Cytomegalovirus,CMV，巨细胞病毒Epstein-Barr virus,EBV，EB病毒Enterovirus 肠道病毒Measles virus 麻疹
3、病毒脑膜炎MeningitisTubercle bacillus结核杆菌Diplococcus intracellularis脑膜炎双球菌脑膜脑炎meningoencephalitis,第四页，共一百一十八页。,2010-4-16,5,本节讲解(jingji)内容,病毒：单纯疱疹病毒性脑炎细菌：结核性脑膜炎寄生虫：脑囊虫(nn chn)病艾滋病相关性神经系统损害朊蛋白病,第五页，共一百一十八页。,2010-4-16,6,病毒性脑炎(no yn)（Viral Encephalitis）,100余种病毒分流行性和散在性患病率3.57.4/10万，全世界每年约有1030万病毒性脑炎病例(bngl)引
4、起脑炎的新病毒：尼巴病毒从前不引起脑炎的病毒：登革热病毒病毒性脑炎将是21世纪世界性的严重传染病,中国CNS感染(gnrn)年会国家CDC 梁国栋,第六页，共一百一十八页。,2010-4-16,7,单 纯 疱 疹 病 毒 脑 炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis,第七页，共一百一十八页。,2010-4-16,8,定义(dngy)(Definition),单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis,HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的脑部炎症(ynzhng)1940年，脑炎病人脑中分离确定HSV 引起脑组织出血性坏死
5、，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎 Cordry A型包涵体，急性包涵体脑炎,第八页，共一百一十八页。,2010-4-16,9,流行病学(li xn bn xu)(Epidemics),常见，占已知病毒性脑炎的20%68%散发性，见于世界各地 发病(f bng)无季节性 任何年龄均有发病无性别差异 48/10万，患病率为10/10万,第九页，共一百一十八页。,2010-4-16,10,病因(bngyn)和发病机制(Etiology),单纯(dnchn)疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）为其致病原嗜神经的DNA病毒(neurotropic virus)，20面体、立体对称
6、的核衣壳，一层无定形的蛋白质，类脂质的囊膜，囊膜表面有8种不同的糖蛋白，150200nm两个抗原亚型，1型和2型，90%95%的HSE是由HSV-1型引起,第十页，共一百一十八页。,2010-4-16,11,第十一页，共一百一十八页。,2010-4-16,12,第十二页，共一百一十八页。,2010-4-16,13,HSV-1,呼吸道或唾液接触传染儿童或青春期初次感染，无临床症状或表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病 三叉N各分支 轴索 三叉神经半月节 潜伏 免疫(miny)功能低下，再激活（reactivation)，复制增殖，口唇疱疹 70%的HSE起因于内源性病毒的活化，可能是通过嗅神经、三叉神
7、经的分布于颅前窝和颅中窝的硬脑膜支侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统,第十三页，共一百一十八页。,2010-4-16,14,第十四页，共一百一十八页。,2010-4-16,15,第十五页，共一百一十八页。,2010-4-16,16,支持(zhch)证据,50%的人群在15岁以前体内存在HSV-1抗体50%的HSE发生在20岁以后提示HSE是由于HSV的内源性再活化(huhu)而发生，而并非原发感染(primary infection),第十六页，共一百一十八页。,2010-4-16,17,HSV-2,潜伏在骶神经节，沿N进入阴道黏膜6%15%的HSE由HSV-2型引起，主要见于新生儿
8、，分娩(fnmin)时阴道分泌物与胎儿接触HSV-2原发感染常见于青年人，通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎,第十七页，共一百一十八页。,2010-4-16,18,HSV与神经细胞(shn jn x bo)的相互作用(Interaction of HSV and Neurocytes),附着于周围神经轴膜，脱失外壳，核酸进入神经原细胞核内，在细胞内复制、增殖，最终导致(dozh)神经细胞死亡 Vmw65是HSV-1转移激活蛋白（病毒外壳的主要成分之一），对病毒进入神经组织过程有促进作用，病毒携带给细胞核Vmw65的量决定感染的后果,第十八页，共一百一十八页。,2010-4-16,19,病
9、理学表现(bioxin)(Pathology),脑组织水肿(shuzhng)、软化、出血性坏死，颞叶、边缘系统和额叶最明显，亦可波及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓 大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可继发颞叶钩回疝致死,第十九页，共一百一十八页。,2010-4-16,20,镜下表现(bioxin)(Microscopic Appearance),神经细胞广泛的变性和坏死(hui s)，小胶质细胞增生 血管壁变性、坏死，脑膜和血管周围有大量淋巴细胞浸润形成套袖状 神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗粒和抗原,第二
10、十页，共一百一十八页。,2010-4-16,21,第二十一页，共一百一十八页。,2010-4-16,22,正中为大淋巴(ln b)样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体,第二十二页，共一百一十八页。,2010-4-16,23,临 床 表 现Clinical Manifestation,第二十三页，共一百一十八页。,2010-4-16,24,一般(ybn)表现(General Appearance),任何年龄均可患病，高峰在530岁和50岁以上(yshng)四季均可发病原发感染的潜伏期为221天，平均6天前驱症状：上呼吸道感染、发热、头痛、肌痛、乏力、嗜睡、腹痛、腹泻等,第二十四页，共一百一十八页。
11、,2010-4-16,25,全身(qun shn)表现,多急性起病(q bn)，少数亚急性、慢性或复发约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史发热可达4041并有头痛、乏力等,第二十五页，共一百一十八页。,2010-4-16,26,精神(jngshn)症状(Psychic Symptoms),发生率69%85%，多为人格改变，行为异常，反应迟钝、注意力涣散、言语减少、烦躁不安、智能障碍部分病人可因精神行为异常为首发(shu f)或唯一症状而就诊于精神科,第二十六页，共一百一十八页。,2010-4-16,27,神经(shnjng)症状,失语、偏瘫、痫性发作、共济失调、凝视障碍、外展神经
12、麻痹(mb)、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现意识障碍，甚至昏迷重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡,第二十七页，共一百一十八页。,2010-4-16,28,辅 助 检 查,第二十八页，共一百一十八页。,2010-4-16,29,腰椎(yozhu)穿刺(Lumbar Puncture),压力高，白细胞数轻度或中度增高，50-500个，最多达1000106/L，LC为主，Protein轻度升高，糖和氯化物正常，较多RBC或CSF黄变提示出血性坏死性脑炎；5%15%早期可完全正常 ELISA，双份血清和CSF做HSV-1抗体(kngt)的动态测定，发现CSF抗体
13、有升高趋势，滴度达1：80以上，血与CSF抗体比40，或CFS抗体有4倍以上升高者有助于HSE的诊断 PCR可检测CSF中HSV-DNA,早期快速诊断,第二十九页，共一百一十八页。,2010-4-16,30,EEG(Electroencephalogram),弥漫性高幅慢波可见局灶性异常(ychng)，多见于单侧或双侧颞、额叶，早期即可出现慢波节律随着病情进展，以颞叶为中心的周期性同步放电（23Hz）最具诊断价值,第三十页，共一百一十八页。,2010-4-16,31,影像学检查(jinch),头颅CT(Cranial Computed Tomography)可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及
14、边缘系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出血性坏死(hui s)，严重者可有脑室受压、中线移位等占位效应早期MRI(Magnetic Resonance Imaging)T2加权像可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区MRI优于CT，尤其可发现早期病灶,第三十一页，共一百一十八页。,2010-4-16,32,第三十二页，共一百一十八页。,2010-4-16,33,第三十三页，共一百一十八页。,2010-4-16,34,第三十四页，共一百一十八页。,2010-4-16,35,第三十五页，共一百一十八页。,2010-4-16,36,第三十六页，共一百一十八页。,20
15、10-4-16,37,脑组织活检(hu jin)(Brain Biopsy),神经细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A型）或电镜下发现HSV病毒颗粒(kl)可以确诊用脑组织标本作PCR、原位杂交等检查病毒核酸或进行病毒分离与培养,第三十七页，共一百一十八页。,2010-4-16,38,诊 断 Diagnosis,第三十八页，共一百一十八页。,2010-4-16,39,临床诊断(zhndun)依据,口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹 发热、明显的精神行为异常、抽搐(chuch)、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征 CFS红、白细胞数增多（WBC5），糖和氯化物正常 脑电图以
16、颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断,第三十九页，共一百一十八页。,2010-4-16,40,确定(qudng)诊断尚需如下检查,CFS中发现HSV抗原或抗体 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵(bo hn)体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 CFS的PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或CFS标本HSV分离、培养和鉴定 PCR检查CFS中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎,第四十页，共一百一十八页。,2010-4-16,41,鉴 别 诊 断 Differential Diagnosis,第四十一页，共一百一十八页。,2010-4-16,42,其他(qt)病毒脑炎(Other Viral Encephalitis),带状疱疹病毒脑炎(no yn)少见，主要侵犯感觉性脊神经和脑神经的神经节，变态反应性脑病，病变相对轻，预后好，带疱史及病毒学检查可资鉴别肠道病毒脑炎 多引起脑膜炎，夏秋季多，流行或散发，病初有胃肠道症状，病毒分离或PCR等检查帮助诊断 巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑
