1、医院管理核心课程 未授权不在网上发表军队三级综合医院评审材料准备与等级评审标准和细则(xz)重点内容操作方法深度演练（1）第一部分基本标准第二部分评价标准,王健康(jinkng),群英顾问(gwn),第一页，共二百一十页。,评审材料(cilio)准备,第二页，共二百一十页。,评审(pn shn)资料的主要依据,来源于军队三级综合医院(yyun)评审标准（2011年版）,第三页，共二百一十页。,各类医院(yyun)评审的基本材料与关键词,1、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程3、操作流程4、医院组织(zzh)工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核
2、算执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案,第四页，共二百一十页。,各类医院(yyun)评审的基本材料与关键词,8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表9、各项工作总结报告10、评估报告11、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工(yungng)满意度和社会满意度）14、知晓率,第五页，共二百一十页。,评审资料目录(ml)的编制,主要包括二部分：各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要为二部分：各职能科室临床医技科室具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集
3、(shuj)资料指引,第六页，共二百一十页。,第七页，共二百一十页。,评审资料目录(ml)的编制,临床科室主要(zhyo)包括十大项关键性资料：科室人员构成花名册工作计划（各单项性）工作总结（各单项性）人才培养计划（各单项性）按细则要求提供的各种制度,第八页，共二百一十页。,评审资料(zlio)目录的编制,6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实的记录10、科室(ksh)有关的护理和院内感染等,第九页，共二百一十页。,第十页，共二百一十页。,第十一页，共二百一十页。,评审(pn shn)资料目录的编制,二个基本标准：科室目录要求尽量系统(xtng)、完整医院评审目录要求分类更细化，条目
4、更清晰。,第十二页，共二百一十页。,作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成行政组临床组医技组综合(zngh)组4大块，每组按评分指标设立,第十三页，共二百一十页。,第十四页，共二百一十页。,评审资料建立(jinl)和收集,创建(chungjin)办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：以求真实、准确地反映医院工作的全貌内容详实完整，门类齐全为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关,第十五页，共二百一十页。,第十六页，共二百一十页。,评审资料(zlio)建立和收集,四条具体关键性要求：对所有纸
5、质材料统一(tngy)用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,第十七页，共二百一十页。,第十八页，共二百一十页。,第十九页，共二百一十页。,评审资料建立(jinl)和收集,一律要求提供原件的五项内容科研成果业务数据报表病历院务会议纪录总值班(zh bn)记录等,第二十页，共二百一十页。,评审资料建立(jinl)和收集,上报材料基本管理方法：对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整进行资料分类登记造册将汇集的全部(qu
6、nb)评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。,第二十一页，共二百一十页。,评审资料(zlio)建立和收集,4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录(ml)，并按目录(ml)内容逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,第二十二页，共二百一十页。,2010年6月17日,第二十三页，共二百一十页。,第二十四页，共二百一十页。,评审过程中出现(chxin)的问题,常见(chn jin)的五个记录和专家不同态度：不及时记录无内容记录回顾性记
7、录突击性记录“编写”记录,第二十五页，共二百一十页。,一些(yxi)必要准备,1、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度(jnd)推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修,第二十六页，共二百一十页。,一些必要(byo)准备,3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要(xyo)得知以下信息时间安排工作安排人员安排切莫挺而走险,第二十七页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,第一(dy)部分 基本标准,第二十八页，共二百一十页。,一、功能任务(rn wu)与依法执业,第二十九页，
8、共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,项目1是本区域医疗(ylio)预防保健中心，承担平战时医疗服务与卫勤保障任务。,第三十页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,要点1服务保障范围覆盖分级救治区域，是本区域医疗预防保健中心。2完成规定的体系保障任务和体系外的转诊任务，无推诿或拒收军队(jndu)伤病员事件。3完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。,第三十一页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,方法情况调研：1向上级主管部门了解医院服务保障范围、体系保障任务(rn wu)完成情况和卫勤保障任务(rn wu)完成情况。召开座谈会：2召开体系部队座谈会，了解医院为体系部队
9、伤病员服务保障情况。,第三十二页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目2有对外医疗有偿(yu chn)服务许可证，服务范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。,第三十三页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,要点1有对外医疗有偿服务许可证，并定期校验。2医院(yyun)实际提供服务的诊疗项目与对外医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相符。3无未经上级批准的合作项目。4无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。,第三十四页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,方法查阅资料：1查对外医疗有偿服务许可证和校验记录(jl)。2查上级部门关于合作项目的批文。现场检查：3查医院实际提供
10、的诊疗项目名称与内容。4查医院合作项目开展情况。,第三十五页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,项目3卫生技术(jsh)执业人员具有合法执业资格。,第三十六页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,要点1各级各类卫生(wishng)技术人员均应具有要求的合法执业资格，按要求注册，并定期审验。,第三十七页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,方法查阅资料：1查卫生技术执业人员注册、审验记录。现场检查：2抽查10名医师、20名护士(h shi)的执业资格证书。,第三十八页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,项目4无完全责任的一级医疗(ylio)事故或瞒报、漏报医疗
11、(ylio)质量安全事件。,第三十九页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,要点1做好医疗质量(zhling)管理和安全管理，无被军队或地方医学会鉴定为完全责任的一级医疗事故。2建立医疗质量安全事件报告制度，有医疗质量安全事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。,第四十页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,方法查阅资料：1查医疗质量安全事件报告制度。2查医疗质量安全事件处理记录。情况调研：3向军队(jndu)和驻地医学会了解医院医疗事故鉴定情况，查有无发生完全责任的一级医疗事故。,第四十一页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,项目5无被上级主管部门通报(tngbo)或
12、处罚的重大安全事故。要点1做好安全防范工作，无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。方法情况调研：1向上级主管部门了解医院重大安全事故情况。,第四十二页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,二、医院(yyun)规模,第四十三页，共二百一十页。,郑州153医院(yyun),第四十四页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目 1医院规模适宜，定位明确，核定展开床位不低于500张。要点1核定展开床位不低于500张。方法查阅资料：1查医院统计(tngj)信息中核定展开床位数。,第四十五页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目2医疗设备配置合理，医疗设备总值不低于50
13、00万元。要点1医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术(jsh)适宜的医疗设备。2医疗设备能够满足临床需要，总值不低于5000万元。方法查阅资料：1查医疗设备档案。2查医疗设备配置、采购管理制度。,第四十六页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目3医院建筑符合国家建设规范(gufn)和消防规范，布局合理。,第四十七页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,要点1医院建筑符合综合医院建筑设计规范和消防规范，布局合理、功能完善、流程科学。2医疗用房能够满足工作需要(xyo)，床单位面积不低于6平方米。方法查阅资料：1查医院建筑平面图和设计图。现场检查：2查病区床单位面积。,第
14、四十八页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,三、卫生战备与为部队(bdu)服务,第四十九页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目1扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育常抓不懈，卫生战备组织健全(jin qun)，战备保障物资完好，卫勤保障预案齐全。,第五十页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,要点1战备教育纳入年度政治教育计划，常抓不懈，登记统计规范。2卫生战备组织健全(jin qun)，医院常委担任机动卫勤分队主官。3战备物资专人管理，帐物相符，定期检查维护，定期轮换更新。4卫勤保障预案齐全，定期修订，内容符合实际情况。,第五十一页，共二百一十页。,评价
15、(pngji)要素与方法,方法(fngf)查阅资料：1查战备教育计划、课件和教育记录。2查医院卫生战备组织情况。3查医院战备物资储备与管理情况。4查医院战备预案是否符合医院实际。,第五十二页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目2建立突发事件处置工作机制，提高(t go)医院的整体应急处置能力，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。,第五十三页，共二百一十页。,评价要素(yo s)与方法,要点1建立完善的突发事件处置工作机制，制定各种(zhn)应急处置预案。2承担国家、省级应急医疗救援队或“三防”医学救援任务的，应重点抓好救援力量达标建设，有效遂行多样
16、化军事任务。3医院具有较强的突发事件尤其是突发公共卫生事件处置能力。4各种突发事件处置得力，能完成上级主管部门下达的指令性应急救援任务。,第五十四页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,方法查阅资料：1查医院突发事件处置工作(gngzu)机制和应急处置预案。2查医院执行重大任务情况。现场检查：3随机抽查10名工作人员对突发事件处置工作机制的知晓情况。,第五十五页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,项目3牢固树立“姓军为兵”的办院方向，为军队伤病员提供(tgng)全程全方位优质优先的医疗服务。,第五十六页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,要点1落实军队医院为部队(bdu)服务工作规定、军队医院管理若干规定，做好军队伤病员诊治工作。2军人门诊、病房设置满足军队伤病员诊疗需求，无推诿、拒收军队伤病员等问题，军队伤病员满意度不低于90%。3收治的军队伤病员未发生完全或主要责任的一级医疗事故。,第五十七页，共二百一十页。,评价(pngji)要素与方法,方法现场检查：1查5份近四年军队伤病员死亡病案(bng n)。2组织100名住院或出院军队伤病员问卷调查。情况
