1、肺血栓(xushun)栓塞症pulmonary thromboembolismPTE,酒泉市人民(rnmn)医院 肿瘤科张广林,第一页，共五十二页。,概述(i sh),VTE(静脉血栓栓塞症)包括PTE(肺血栓栓塞)与DVT(深静脉血栓)，PTE常为DVT的并发症PT(肺栓塞)主要是PTE，还包括脂肪、羊水、空气栓塞PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死(hui s)，即称肺梗死在美国每年50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第3位,第二页，共五十二页。,一、诊断根据以下临床(ln chun)情况怀疑PTE,(1)对存在
2、危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识(2)临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病(4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断(5)下肢静脉超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据(zhngj)则更增加了诊断的可能性,第三页，共五十二页。,一、诊断(zhndun)进一步确定诊断,对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注(gunzh)扫描检查或在不能进行通气显像时进
3、行单纯灌注(gunzh)扫描，其结果具有重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其它PTE的成因和危险因素,第四页，共五十二页。,一、诊断分类(fn li)，鉴别诊断,临床类型分五类：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一过性”不能解释的呼吸困难，慢性反复肺栓塞注意(zh y)除外冠心病、肺炎、支气管扩张、COPD、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病,第五页，共五十二页。,一、诊断(zhndun)分类,大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度4
4、0mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm或临床上出现心功能不全的表现慢性(mn xng)栓塞性肺动脉高压：进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病,第六页，共五十二页。,病理及病生理(shn
5、gl)改变,神经体液因素：较大的肺栓塞可引起支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺泡萎缩及肺通气(tng q)/血流比失衡气道阻力增加、肺含气量减少、死腔通气和肺内分流增多低氧血症、低碳酸血症、碱血症肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰，进而左心衰，冠状循环障碍等,第七页，共五十二页。,病理及病生理(shngl)改变,通常无心肺(xn fi)疾病的患者发生肺栓塞后，其实很少发生肺梗死。为什么？肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。只有当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死。肺循环阻塞时，支气管动脉吻合不受影响，能维持肺实质的
6、营养。,第八页，共五十二页。,一、临床表现,1.症状（记录时间精确到小时）（1）平素血压（2）以下症状开始时间：呼吸困难（分6级）：0级：无呼吸困难，1级：在大运动量时发生呼吸困难；2级:上2层楼或平地中负荷步行出现呼吸困难；3级：缓坡不负荷步行、上2层楼或平地轻负荷 步行出现呼吸困难；4级：平地走路呼吸困难；5级：静息下呼吸困难有无胸膜性或心绞痛样胸痛，咳嗽(k su)，咯血；心悸，晕厥，惊恐、濒死感等,第九页，共五十二页。,（1）体重，身高，体温，脉搏，呼吸频率（2）血压，发病后出现的最低血压 本次发作期间(qjin)有无体循环收缩压90mmHg，或较基础值降低较基础值下降幅度40mmHg
7、，持续15min以上。（3）紫绀（4）颈静脉充盈或怒张（5）肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音（6）肺动脉瓣区P2亢进或分裂,P2A2,三尖瓣区收缩期杂音（7）肝脏肿大、压痛（8）水肿,2.体征,第十页，共五十二页。,（9）对于(duy)病人腿部的评估,常用的评估方法为6P方法:评估病人有无腿部的疼痛(pain)、苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、变冷(poikilothermia)、感觉异常(paresthesia)、无脉(pulselessness)测量双下肢周径：测量处以龙胆紫标记，精确到0.2厘米，双侧相差1cm怀疑下肢疾病。下肢周径测量方法：大腿：距膑骨上缘15厘米 处
8、；小腿(xiotu)：距膑骨下缘10厘米处。当患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重出现时提示病人下肢静脉血栓形成,第十一页，共五十二页。,3.既往(j wn)史 病因,栓子大多数来自(li z)周围静脉系统，尤下肢静脉和盆腔静脉，以深静脉血栓、血栓性静脉炎、静脉曲张等易发。下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流滞慢、血液高凝、血管内皮损伤。,第十二页，共五十二页。,3.既往(j wn)史 常见诱因,（1）继发性：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤(chungshng)或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤)，手术后（胸腹盆腔大手术），植入人工假体（
9、人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，Crohn病，真红，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等（2）原发性：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。抗心脂抗体综合症，V因子突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等,第十三页，共五十二页。,3.既往史 询问(xnwn)病史,（1）吸烟年数，每天几支，有无戒烟，戒烟时间(shjin)（2）高血压史（3）糖尿病史（4）COPD史（5）冠心病史（6）静脉炎史（7）脑出血、脑梗史（8）恶
10、性肿瘤史（9）既往有类似发作史（10）静脉血栓栓塞症家族史,第十四页，共五十二页。,二、辅助(fzh)检查,血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血）生化(shn hu)20：ALT，AST,TBIL,LDH,HBD,BUN,Cr 心梗三项：CK,CK-MB,TnT/TnI抗心磷脂抗体：怀疑抗心磷脂综合症时,第十五页，共五十二页。,1.心电图,(1)典型改变：SIQIIITIII(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位(zhun wi)；(3)大多数为非特异，如V1-V4 T波倒置，II、III、avF T波ST段改变(4)可有动
11、态变化如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。,第十六页，共五十二页。,2.胸片,多有异常但缺乏特异性(1)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心负荷增加：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大；(3)其它：尖端(jindun)指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；病侧隔肌抬高；少中量胸腔积液,第十七页，共五十二页。,3.动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值为405mmHg，PaO2 正常值(102年龄(ninlng)/3)mmHg，PA-aO271
12、3FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在1015之间4.D-二聚体(低于500g/L可基本除外急性PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高)凝血分析,第十八页，共五十二页。,5.超声心动图(5350),平车运送3楼或作床旁UCG，尽量少搬运，必要时经食管行超声，它易于观察到血栓。诊断:直接征象为肺动脉内或右心血栓,间接征象为肺动脉高压和肺源性心脏病1)明确提示急性肺栓塞：直接征象肺源性心脏病表现肺动脉高压次大面积PTE:不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动功能减弱(右心室前后(qinhu)径/左心室前后(qinhu)径0.6或右心室壁运动幅度5mm)2)急性肺栓塞
13、可能性大：急性肺源性心脏病表现表现肺动脉高压征象3)可疑急性肺动脉栓塞：肺源性心脏病表现4)慢性肺源性心脏病：肺源性心脏病表现肺动脉高压征象右室肥厚,第十九页，共五十二页。,6.下肢(xizh)静脉B超(5380,5379),平车运送3楼，尽量少搬运。(1)分3型：1)中央型：髂总、髂外、髂内及股总、股浅静脉血栓形成2)周围型：腘、胫后、胫前和腓静脉血栓形成3)混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成(2)分3期：急性，亚急性，慢性血栓(3)如以上检查(jinch)阴性，进一步检查(jinch)大、小隐静脉、下腔静脉、上肢静脉,第二十页，共五十二页。,7.核素通气/灌注(gunzh)扫描,公认的筛
14、查手段，但若肺动脉不全梗阻，V/Q可正常。先进行肺灌注、核素下肢静脉显像，与下肢B超间隔24h。如异常隔日完成肺通气显像。检查前吸氧10分钟。诊断(zhndun)标准：1)高度可能性：2个肺段灌注缺损，肺通气显象与X线胸片未见异常；或灌注缺损区异常肺通气或X线胸片2个亚段或1个肺段肺灌注缺损，肺通气显像与X线胸片未见异常。2)中度可能性：1个亚段与肺通气显像不匹配的肺灌注缺损肺灌注显像缺损区与X线胸片病变范围相等。3)低度可能性：肺灌注显像呈非节段性缺损，且其它显像基本匹配；肺灌注显像与通气显像均异常，X线胸片正常或异常面积小于肺灌注显像缺损区；肺灌注显像只有1个孤立的小缺损区，其它显像不匹配
15、。,第二十一页，共五十二页。,8.螺旋(luxun)CT及造影(5186),必要时同时行CT下腔静脉+下肢(xizh)静脉造影诊断：1)直接征象：肺动脉内低密度中心性、附壁性、偏心性、完全性充盈缺损，新鲜血栓有蜂窝征、呈圆形膨隆、漂浮征；肺动脉内完全充盈缺损时远端血管不显影；三叶草征；丝瓜样改变(内有溶解坏死)2)间接征象：马赛克征(梗死区无造影剂而其它区域造影剂增多)，可有支气管气相，胸膜增厚。MRI,必要时行下肢静脉MRI:监测盆腔静脉、下腔静脉、上肢深静脉等血栓。对外周栓子敏感性和特异性较高，有潜在识别新旧血栓的价值,第二十二页，共五十二页。,新鲜(xn xin)血栓,第二十三页，共五十
16、二页。,新鲜(xn xin)血栓,肺组织(zzh)液化，坏死,第二十四页，共五十二页。,9.肺动脉造影(zoyng)(5182,高健),经典参比方法,必要时行下肢静脉X线造影(1)禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢(2)签血管导管造影同意书(3)并发症：穿刺静脉损伤,形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭,栓子脱落再次肺栓塞,死亡(4)直接征象：肺动脉主干及分支内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血管阻断，外周血管呈截断或枯枝征。间接征象：肺动脉内造影剂流动缓慢(hunmn)，局部低灌注，静脉回流延迟，末累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象。,第二十五页，共五十二页。,三、急性(jxng)PTE的治疗,1一般处理；严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化，大面积PTE可收入监护病房（1）在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗(zhlio)期间应绝对卧床休息，肢体制动，保持大便通常，避免用力；（2）烦躁、惊恐者可予镇静剂（3）胸痛者可予止痛药（4）发热、咳嗽可予相应的对症处理。（5
