1、彩色多普勒超声 在颈部(jn b)血管的应用,北京首都医科大学附属(fsh)安贞医院超声诊断科 勇 强,第一页，共四十九页。,优点 缺点(qudin)快速确定血管壁和走行有无异常 角度依赖，提供血流速度、方向 伪像，易混叠，外溢 高速血流诊断狭窄 灵敏度相对较低,CDI,第二页，共四十九页。,CDE,优点 缺点 角度“非依赖性”（很小）无方向性，灵敏度提高34倍 不易区分动、静脉 无混叠，血流信号充盈充分 对运动过于敏感 使斑块表面形态(xngti)清晰,第三页，共四十九页。,彩色多普勒超声 在颈部血管(xugun)的应用,第四页，共四十九页。,颈部血管(xugun)检查方法,显示颈总动脉纵断
2、面后，慢慢向后外移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并具有明显声影的强回声），再于横突间寻找椎动、静脉的管腔结构(jigu)（椎动脉多在下方）。,文献报道约60%以上(yshng)的颈内、外动脉在分叉以上(yshng)可在同一平面显示，其余的在颈总动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较粗且无分支。,第五页，共四十九页。,颈外A的颞浅动脉(dngmi)扣击试验:扣击颞浅A后颈外A频谱出现锯齿状改变,颈内动脉与颈外动脉鉴别要点：-血管位置 内径(ni jn)分支 波形 颞浅A叩击反应-颈外动脉 前内 小 有 高阻 有颈内动脉 后外 大 无 低阻 无-,第六页，共四
3、十九页。,斑块的定义(dngy),突入血管腔有较清晰的范围(fnwi)该处IMT超过临近位置IMT 的50%,第七页，共四十九页。,动脉疾病主要(zhyo)病因 动脉硬化 大动脉炎,病变主要种类 狭窄(xizhi)闭塞 动脉瘤：真性动脉瘤 夹层动脉瘤 假性动脉瘤 动-静脉瘘,第八页，共四十九页。,斑块类型(lixng)及其超声表现,均质斑块：均匀回声类型 病理(bngl)：纤维、结缔组织（钙化斑）非均质斑块：混合型回声类型 至少一个或多个局部强回声 病理：斑块内出血和（或）含有类脂、胆固醇、蛋 白物质,常用分类(fn li)扁平斑软斑硬斑溃疡型斑块斑块内出血,第九页，共四十九页。,稳定(wnd
4、ng)斑块和不稳定(wndng)斑块,1998年提出稳定斑块和不稳定斑块 稳定斑块 不稳定斑块 同心 偏心(pinxn)脂质坏死核心小或无 大 纤维帽较厚 较薄或易变 平滑肌细胞多 少 炎性细胞少 多 胶原多 少 强度大 小 不易破裂 易破裂,第十页，共四十九页。,不稳定型斑块,纤维帽有溃疡(kuyng)或破裂，并在其基础上形成血栓。斑块边缘或基低部毛细血管破裂引起斑块内出血。在纤维帽及其下的病灶组织有钙盐沉着。,第十一页，共四十九页。,稳定(wndng)与不稳定(wndng)（易损）型斑块,肩部(jin b),肩部厚度炎症反应(fnyng)脂核体积脂核对斑块内部压力,第十二页，共四十九页。,
5、斑块内出血-不稳定型斑块,斑块边缘或基底部毛细血管形成毛细血管基底膜发育不良，易破裂出血 CDFI:（+）斑块血栓形成，脱落(tulu)-栓塞斑块体积增大CDFI:（-）,第十三页，共四十九页。,扫查方法(fngf),第十四页，共四十九页。,IVUS与DSA,IVUS 1995年始用于临床 优越性 显像技术+介入手段 血管内对血管进行显像 高质量管腔、管壁图像 血管壁的局部解剖(jipu)并发症 A痉挛、夹层形成、急性血管闭塞、血栓形成,第十五页，共四十九页。,IVUS与DSA,DSA评价动脉形态的“金标准”显示(xinsh)造影剂充填管腔的大小管壁结构提供的信息很少,第十六页，共四十九页。,
6、狭窄(xizhi)程度评价方法,直径狭窄(xizhi)百分比：面积狭窄百分比：不对称狭窄，面积狭窄最好 直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系：直径狭窄5060%面积狭窄80%,第十七页，共四十九页。,频带(pndi)增宽,频带增宽 血管疾病 2D，CDI确定原因鉴别:假性频带增宽 增益(zngy)过大 取样容积过大 分叉处 迂曲血管 非动脉硬化性病变（A瘤，夹层）,第十八页，共四十九页。,动脉狭窄(xizhi)前、狭窄(xizhi)、狭窄(xizhi)后频谱表现,第十九页，共四十九页。,动脉狭窄(xizhi)诊断方法,PSV2m/s 直径狭窄 50%PSV狭窄狭窄前2-4mm2 直径狭窄 50%
7、PSV-狭窄假阳性 角度不当(b dn)见于:血管迂曲 侧枝血管内取样,第二十页，共四十九页。,动脉(dngmi)狭窄诊断方法,狭窄程度 直径狭窄 轻度 4059%中度(zhn d)6079%重度 80%闭塞 100%,第二十一页，共四十九页。,动脉(dngmi)闭塞诊断方法,无血流信号 闭塞/几乎完全闭塞 钙化DOPPLER不敏感动脉内有回声-血栓形成CDI发现大侧枝-更远端闭塞/高度狭窄(xizhi)收缩、舒张期低持续正向血流-取样在闭塞/高度狭窄远端,第二十二页，共四十九页。,A栓塞 A狭窄(xizhi)基础上继发急性血栓形成DSA 不易鉴别US A内中膜较光滑 A内中膜存在不规则增厚
8、多无明显增厚 斑块,CDFI在诊断A栓塞(shuns)和在A狭窄基础上继发的急性血栓形成常常优于DSA。大量国内、外文献表明CDFI在较浅表的外周A病变价值优于DSA,第二十三页，共四十九页。,支架(zhji),较好力学性质材料-NiTi记忆合金和316L不锈钢理想的血管内支架-较好生物力学相容性 输送时良好弯曲血管通过性 撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性 病变(bngbin)部位良好的定位性 血管壁最小损伤性 较好支架表面积、展开面积以及支架扩张率,第二十四页，共四十九页。,支架植入前超声诊断-降低介入(jir)治疗严重并发症,不宜行A支架植入治疗病变(bngbin)A严重迂曲A斑块中有
9、严重的环形或马蹄形钙化不稳定型斑块-脑卒中 颈A内保护伞未打开，导管在A管腔内行进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的新鲜血栓脱落而造成发生,第二十五页，共四十九页。,术中超声监测(jin c)十分重要！,支架释放后 支架管径增大+非线性缩短 支架管径扩张(kuzhng)到最大时，其缩短最明显 支架过分缩短 管腔病变不能完全被覆盖 血管受到来自支架纵向剪切力损伤Wallstent支架释放后缩短约20%40%Elastalloy ES支架充分释放后缩短约35%,第二十六页，共四十九页。,颈动脉支架(zhji)术中血管腔内超声监测,血管内超声和血管镜证实血管造影对于显示残留(cnli)斑块、有意义的
10、夹层及不理想的扩张等缺乏敏感性血管内多普勒超声血流速度测量能评价中度狭窄的严重性，不依赖血管造影检查血管内超声是一种定量评价介入性治疗较可靠方法,第二十七页，共四十九页。,术中超声监测(jin c),颈A、锁骨下A支架植入术中超声监测部位远离股A穿刺部位对手术者操作影响小-易进行 2D、CDI较容易地测量出病变处动脉管腔内、外径-扩张球囊和植入支架型号的选择DSA术中要先将造影剂未显示时血管内所使用(shyng)导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行测量，从而得到血管内径,第二十八页，共四十九页。,术中超声监测(jin c),超声可以很容易判断支架释
11、放位置是否(sh fu)正确、植入的支架是否(sh fu)完全覆盖整个病变，从而决定是否(sh fu)需要再放置第二个支架通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要进行再次扩张使植入支架完整附壁,第二十九页，共四十九页。,支架植入术后主要(zhyo)急性并发症,A夹层(jicng)形成 A血栓 A损伤 脑卒中,第三十页，共四十九页。,支架(zhji)植入术后面临以下问题,扩张球囊 血管内中膜损伤 支架周围大量(dling)内膜组织增生 术后再狭窄支架与A管腔内液体作用 凝血金属支架 血管管壁炎症/损伤支架内低剪切力/血流停止区 血流动力学影响血液蛋白/血小
12、板支架表面沉积 血栓形成跨关节的髂A内支架关节活动支架变形、移位,第三十一页，共四十九页。,支架术后再狭窄(xizhi)与闭塞发生时间性特点（Serruys）,支架再狭窄一般发生(fshng)在术后36个月6个月以后病变进展缓慢或停止一年后少有狭窄发生,第三十二页，共四十九页。,术后超声监测(jin c),切割球囊扩张 适用外周、腹腔A支架术后60%-70%狭窄 支架术后阻塞(zs)-无能为力5-HT2受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一定的治疗效果CDI-重要价值 发现支架变形、移位早期术后再狭窄 评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果和5-HT2受体阻滞剂治疗疗效,第三十三页，共四十九页。,
13、夹层(jicng)动脉瘤,病因：颈部少见 动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见临床表现：一般无明显症状 有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音 内膜撕裂过程(guchng)中可有疼痛 瘤体增大可产生压迫性症状。,第三十四页，共四十九页。,夹层(jicng)动脉瘤,2D：在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁分为真、假两腔，真腔一般较细收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置CDI：假腔内可出现红蓝相间湍流真腔可表现正常或狭窄血流特征PW：假腔内检测(jin c)到杂乱湍流频谱真腔内可检测到正常或高速血流信号,第三十五页，共四十九页。,动脉(dngmi)真性动脉(dngmi)瘤,多由A粥样硬化(yng
14、hu)引起，亦可由先天性A壁结构异常、多发性大A炎、纤维肌性增生、马凡氏综合征、囊性中层坏死及梅毒等病变引起。首发症状多为搏动性肿物颈动脉于CCA分叉处最多见，其次为ICA,第三十六页，共四十九页。,假性动脉瘤,病因：外伤和人工血管转流术后多见 感染和动脉硬化临床表现：颈部搏动性肿物多为首发症状 瘤体积较大时会出现压迫症状和心悸(xnj)体格检查在颈部可触及搏动性肿物 有时可闻及收缩期杂音,第三十七页，共四十九页。,颈动脉假性动脉瘤,2D：与A相邻的囊性肿物囊壁薄厚不均(b jn)其内可见云雾状强回声。瘤体直接或通过窦道与A管壁破口相通。CDI：瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的“阴阳征”。PW
15、：A与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈“往复征”，瘤腔呈湍流。,第三十八页，共四十九页。,颈动脉体瘤,副神经节瘤位于颈动脉分叉良性多有完整包膜可双侧，有杂音，术中/术后可有血压(xuy)改变CDI：颈动脉分叉富血管软组织团块鉴别：血管外肿物 淋巴结 血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位 创伤性假性动脉瘤,第三十九页，共四十九页。,椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献(wnxin)超声检出率可达6070%。横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的延迟的，小的波形时，考虑椎动脉起始段存在狭窄。值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速度测量不能作为判断狭窄的可靠标准。,第四十页，共四十九页。,锁骨(sug)
16、下动脉窃血,病因 动脉(dngmi)粥样硬化 大动脉炎临床表现 头晕、上肢麻木、无力 上肢动脉搏动减弱或消失 双侧血压相差 20mmHg,第四十一页，共四十九页。,锁骨(sug)下动脉窃血双侧椎动脉通畅,椎动脉无逆流(nli)潜在性逆流诱发试验不完全性逆流诱发试验完全性逆流,诱发试验阳性(yngxng)：分钟上肢运动袖袋加压、握拳,椎A完倒流特点：椎A，椎V同色 椎A，CCA异色,锁骨下A窃血类型,第四十二页，共四十九页。,头臂型大动脉炎较严重的病例常为SCA起始(q sh)段、远段，双侧CCA等多条颈部大动脉同时受累，导致脑部严重缺血，但可已不再发生自颅内向上肢的窃血。,头臂型大动脉炎与椎动脉倒流(doli),第四十三页，共四十九页。,腋-腋动脉(dngmi)人工血管转流术适应症,年老、体弱或无法进行颈-腋A人工血管转流术及SCA支架植入术的INA、SCA起始部狭窄或闭塞进行手术的主要原因是患者出现患侧椎A血流逆流进入SCA远端，从而导致(dozh)较严重的椎基底A供血不足征候群的发生，而不是患肢A搏动明显减弱或消失引起的患肢供血不足,第四十四页，共四十九页。,腋-腋A人工血管(xu
