1、心血管病合理用药系列(xli)问答（1-10）,顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院(yyun),第一页，共七十三页。,1：高血压合理选药的前提有哪些(nxi)要点值得注意？,第二页，共七十三页。,1）明确诊断科学评估：病情危险、效/险和效/价比值，指南指导+病人的意向性，制定与施行合理(hl)的临床决策。,第三页，共七十三页。,2）危险性分层综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗(zhlio)方案。,第四页，共七十三页。,3）掌握有证据的心血管药物群特点包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择(xunz)
2、合适的药物及用法。,第五页，共七十三页。,4）注意(zh y)将指南与经验相结合。要达标，多尽早用2种降压药；选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，利尿剂和/或阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。,第六页，共七十三页。,5）正确测量(cling)与评估血压的变化。,第七页，共七十三页。,2：高血压合理选药的基本(jbn)原则？,第八页，共七十三页。,（1）落实指南，把握方向，具体病人具体分析：全面评估病情(bngqng)及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。,第九页，共七十三页。,（2）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血
3、压，如合并冠心病等危症：160/100 mmHg，2药小剂量合用，尽快(jnkui)达标，摸索维持方案。,第十页，共七十三页。,（3）特定人群(rnqn)勿将血压降至过低（120/70 mmHg）：年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血，严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。,第十一页，共七十三页。,（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。（5）保持24小时血压平稳理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效(yuxio)保护心、脑、肾。,第十二页，共七十三页。,（6）合理配伍，取长补短(q chng b dun)，正作用协同相加，副作用相互
4、抵消。（7）同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。,第十三页，共七十三页。,（8）牢记高血压治疗的4个目标：（a）血压水平平稳达标;（b）高效保护心脑肾重要(zhngyo)靶器官；（c）最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿；（d）减少不良反应、提高生活质量！,第十四页，共七十三页。,3：如何选择合适的药物(yow)种类及品种的思路？,第十五页，共七十三页。,1）在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，掌握药物(yow)的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。常需2种合适药物合用。,第十六页，共七十三页。,2）配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防
5、治结合、全面达标(d bio)；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。,第十七页，共七十三页。,3）客观评价高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免(bmin)“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。,第十八页，共七十三页。,4）了解药品循证证据，按最新指南选药，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不排除合用有证据老药。新老搭配(dpi)、互动防治。,第十九页，共七十三页。,5）个性化用药、针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合(zngh)
6、保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。,第二十页，共七十三页。,6）有认为，单用ACEII/ARB不如复降片效好，原因是不合用利尿剂等所致。最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础(jch)的合理的新的复方。,第二十一页，共七十三页。,7）新降压药ACEI/ARB或长效CCB，半衰期较长，避免(bmin)刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；避免不合理配伍。,第二十二页，共七十三页。,4：怎样把握：在选药方向正确的基础上体现出个性化用药(yn yo)要点？,第二十三页，共七十三页。,最好用药模式：在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合(shh)一二三线选药。因
7、时、因药、以及因病而宜，在用药中体现出时程、药品以及病人病情特点的个性化：,第二十四页，共七十三页。,（1）要掌握合适的时程个性化：高危病人应该尽早用药(yn yo)，尽快达标，平稳保护；低危病人，要温和用药，和谐达标。,第二十五页，共七十三页。,（2）掌握各类、个药的个性化特点(tdin)：选择合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%），须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：,第二十六页，共七十三页。,（a）长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥
8、样硬化、妊娠妇女(fn)、黑人高血压等。肌酐（3-4mg/dl）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。,第二十七页，共七十三页。,（b）ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚(fi hu)、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。,第二十八页，共七十三页。,（c）ARB优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢(dixi)综合征。（d）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。,第二十九页，共七十三页。,（e）Beta阻滞剂单独(dnd)降压幅度较小，最适合用于：
9、高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。,第三十页，共七十三页。,（3）掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先(yuxin)（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。,第三十一页，共七十三页。,5：高危(o wi)人群：冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？,第三十二页，共七十三页。,冠心病等危症包括：(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。(2)糖尿病。(3)有多种危险因素其发生(fshng)主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险20
10、%。,第三十三页，共七十三页。,举例：一男性，45岁，高血压5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚:IVS及PW均13 mm，空腹(kngf)血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。,第三十四页，共七十三页。,药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg,Tid；2周后、1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg。配合生活方式(fngsh)改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且
11、已戒烟，限酒。思路分析：,第三十五页，共七十三页。,（1）因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时(xiosh)，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活PPAR(30%),改善糖、脂代谢及心梗二级预防。,第三十六页，共七十三页。,（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响(yngxing)小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。,第三十七页，共七十三页。,（3）因该患者血压难控制，故合用(hyng)尼群
12、地平片，三联用药。一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。,第三十八页，共七十三页。,（4）另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效(lioxio)较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？,第三十九页，共七十三页。,（5）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标(d bio)治疗。,第四十页，共七十三页。,（6）值得强调，降压达标（130/80mmHg）同时，应
13、使血脂、血糖(xutng)、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,第四十一页，共七十三页。,6：中危人群(rnqn)：三高、吸烟及肥胖患者如何选药？,第四十二页，共七十三页。,举例：男，75岁，高血压30年，已戒烟15年,正服“复降片”2片 Bid。体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL(2.0mmol/L)。诊断：高血压3级（中危患者(hunzh)），血脂异常（中危患者(hunzh)），混合型。,第四十三
14、页，共七十三页。,药物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。4周后，血压150/60 mmHg，HR 72次/分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)。思路(sl)分析：,第四十四页，共七十三页。,（1）调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标(150/60 mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。但高危病人(bngrn)无禁忌时尽量使老年人血压140/90
15、 mmHg，中青年130/80mmHg.,第四十五页，共七十三页。,（3）调脂降压要联动，因该患者(hunzh)为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（3.1 mmol/L），同时使TG 和HDL-C 达标。,第四十六页，共七十三页。,（4）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。（5）中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其(yuq)高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。,第四十七页，共七十三页。,（6）长期(chngq)应用安全性较好的药物。（7）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相
16、抵消或减少。,第四十八页，共七十三页。,7：收缩期血压升高为主的患者(hunzh)选药时注意什么？,第四十九页，共七十三页。,（1）目前指南上所推荐(tujin)的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。,第五十页，共七十三页。,（2）单纯性收缩期高血压多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显(mngxin)、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。,第五十一页，共七十三页。,（3）心脑肾重要器官的有效供血，需平均(pngjn)中心动脉压60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72 mmHg，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。故降压需要把握好适度，不宜过低。,第五十二页，共七十三页。,（4）对于中老年高血压病人，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和RAS系统
