1、常见心血管急症识别(shbi)与处置,中国(zhn u)医大四院心内科苗驰,第一页，共九十五页。,什么(shn me)是心血管急症？,心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。特点：此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础(jch)上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，加速患者的死亡。加强对心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，提高救治水平、成功率。,第二页，共九十五页。,常见(chn jin)心血管急症,急性心力衰竭(xn l shui ji)高血压急症急性
2、冠脉综合征心律失常主动脉夹层肺动脉栓塞,第三页，共九十五页。,急性心力衰竭：是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然(trn)增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。根据心脏病变的部位和性质，可分为：急性左心衰竭与急性右心衰竭，其中急性左心衰最为常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。,急性(jxng)心力衰竭,第四页，共九十五页。,急性(jxng)左心衰病因,任何突发(t f)的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。
3、,慢性(mn xng)心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：(1)ACS；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿 瘤药物和毒物等。,急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣 膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控 制不良的高血压患者。,第五页，共九十五页。,症状：急性左心衰竭的主要(zhyo)表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30
4、40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,临床表现,第六页，共九十五页。,体征：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音(xnyn)亢进，心尖部第一心音(xnyn)低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。,临床表现,第七页，共九十五页。,急性左心衰的诊断(zhndun)流程,位置(wi zhi)前移？,第八页，共九十五页。,非心源性肺水肿与急性左心衰竭(shuiji)鉴别,第九页，共九
5、十五页。,一般治疗：病人取坐位(zu wi)或半卧位，双腿下垂。建立静脉通道：2条以上监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管氧疗和通气支持：维持SaO2 95%98%水平高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者,急性(jxng)左心衰,第十页，共九十五页。,药物治疗吗啡:3mg5mg iv，必要时还可重复2-3次 作用：解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸困难(h x kn nn)。注意：血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。速尿:20mg40mg iv，必要时可重复使用 作用：
6、降低血容量、减轻左心前负荷、降低动脉压,急性(jxng)左心衰,第十一页，共九十五页。,血管药物治疗扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者(hunzh)，舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者，由0.2g/kgmin开始静脉滴注，常用剂量为3g/kg/min，逐渐加量至10g/kgmin，不超过24-48小时。,急性(jxng)左心衰,第十二页，共九十五页。,药物治疗洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量(jling)0.20.4mg iv，必要时可重复使用非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量0.510g/kgmin,急性
7、(jxng)左心衰,第十三页，共九十五页。,药物治疗(zhlio)非洋地黄类正性肌力药多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩血管剂无效时 剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520g/kgmin肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.050.5g/kgmin的速度滴注,急性(jxng)左心衰,第十四页，共九十五页。,药物治疗ACEI 或 ARB-受体阻滞剂：急性(jxng)左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用,急性(jxng)左心衰,第十五页，共九十五页。,非药物治疗
8、主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者(hunzh)应尽早使用,急性(jxng)左心衰,第十六页，共九十五页。,第十七页，共九十五页。,急性左心衰常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对(zhndu)诱因的治疗与其它原因引起呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性左心衰应根据病情适当选用利尿、扩管、强心药物治疗急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性左心衰复发有重要意义,小 结,第十八页，共九十五页。,常见(chn jin)心血管急症,急性心力衰竭(xn l shu
9、i ji)高血压急症急性冠脉综合征心律失常主动脉夹层肺动脉栓塞,第十九页，共九十五页。,高血压急症(jzhng),定义：高血压急症指血压重度升高(SBP180和(或)DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫(z xin)或子痫(z xin)、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。,第二十页，共九十五页。,治疗必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻(jinqng)高血压对器官功能的损害一般使平均动脉压降低20%25%或DBP降至10011
10、0mmHg,高血压急症(jzhng),第二十一页，共九十五页。,治疗SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降压(jin y)过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药,高血压急症(jzhng),第二十二页，共九十五页。,静脉(jngmi)用药,高血压急症(jzhng),第二十三页，共九十五页。,常见(chn jin)心血管急症,急性心力衰竭高血压急症(jzhng)急性冠脉综合征心律失常主动脉夹层肺动脉栓塞,第二十四页，共九十五页。,急性(jxng)冠脉综合征
11、（ACS）,ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化(ynghu)破裂、血栓形成急性完全阻塞心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高需要急诊PCI、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗,非ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心电图不一定有表现(bioxin)肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高或正常（不稳定性心绞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗,第二十五页，共九十五页。,临床表现：发作性胸痛；心电图：典型Q波，ST-T波改变(gibin)；其它检查：心超、磁共振成像、CTA等等,急性(jxng)冠脉综合征（ACS）,白,第二十六页，共九十五页。
12、,ECG变化(binhu),第二十七页，共九十五页。,ACS评估与处理(chl)流程,第二十八页，共九十五页。,时间就是心肌(xnj)，时间就是生命,AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量(zhling)的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值,第二十九页，共九十五页。,第三十页，共九十五页。,ACS一般(ybn)药物治疗,第三十一页，共九十五页。,溶栓药物使用方法尿激酶：150万单位(dnwi)，于3
13、0分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg rt-PA8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上,第三十二页，共九十五页。,ACS介入(jir)治疗,注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通(kitng)，门-球时间（door-to-balloon time）90 分钟,STEMI起病(q bn)24小时（NST
14、EMI，72h）内实施急诊PCI 治疗；时间超过24小时（NSTEMI，72h），如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗,第三十三页，共九十五页。,第三十四页，共九十五页。,常见(chn jin)心血管急症,急性心力衰竭(xn l shui ji)高血压急症急性冠脉综合征心律失常主动脉夹层肺动脉栓塞,第三十五页，共九十五页。,恶性心律失常(xn l sh chn)的概念,发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要(zhyo)
15、原因。,第三十六页，共九十五页。,恶性心律失常的临床(ln chun)类型,1、恶性室性早搏2、阵发性室性心动过速3、扭转型室性心动过速4、心室颤动5、完全性房室传导阻滞(z zh)6、病态窦房结综合征,第三十七页，共九十五页。,恶性心律失常(xn l sh chn)的病因和诱因,1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏(f s)后综合症 8、急性中毒 9、感染10、ARDS、MODS,第三十八页，共九十五页。,多源性室性早搏,R-ON-T室早二联律,第三十九页，共九十五页。,单型性室性心动过速,
16、第四十页，共九十五页。,扭转(nizhun)型室性心动过速恶化为室颤,第四十一页，共九十五页。,三度房室传导(chundo)阻滞,第四十二页，共九十五页。,病态(bngti)窦房结综合征,第四十三页，共九十五页。,恶性心律失常的治疗(zhlio)原则,1.原发疾病的治疗 器质性心脏病引起的心律失常应强调原发 病的治疗 2.祛除诱因 急性心肌梗死所致的室早、室速、室扑、室颤 随着心肌再灌注(gunzh)而好转严重心力衰竭引起的室速随着心功 能的改善而好转低血钾引起的扭转型室速应及时补钾抗 心律失常药物引起的心律失常应调整相关药物缺氧、感染、中毒、MODS等心肌损伤时出现的心律失常应予予相应治疗,第四十四页，共九十五页。,3.终止心律失常 原发病的治疗固然重要，但有时不能快速显效，终止心律失常往往为首要任务4.改善(gishn)血流动力学 针对快速房颤等室上性心律失常5.预防心律失常发作 维持治疗,恶性心律失常的治疗(zhlio)原则,第四十五页，共九十五页。,1.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断：频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴意识障 碍及组织低灌注的症状及体征
