1、,急性(jxng)心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI),第一页,共四十页。,【概念】由于冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应(xingyng)的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点:持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,第二页,共四十页。,【病因(bngyn)和发病机制】,第三页,共四十页。,一、基本病因:冠状动脉粥样硬化(个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞)严重狭窄(xizhi)。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注
2、;3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血(1h)心肌梗死二、诱因:饱餐、睡眠、大便。,第四页,共四十页。,【病理】一、冠状动脉病变 左冠状动脉:前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。回旋(huxun)支高侧壁、膈面、左房梗死。主干广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉:下壁(膈面)、后壁梗死、右室梗死,第五页,共四十页。,二、组织学改变 冠脉闭塞:2030min 心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕(bn hn)愈合(OMI或愈合性心梗),第六页,共四十页。,三、大体解剖分类 有Q波性心肌梗死(透壁性心肌梗死):梗死(
3、n s)累及室壁全层,可波及心包膜;无Q波性心肌梗死(NQMI):小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死(室壁1/2)。,第七页,共四十页。,【临床表现】一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化,硝酸甘油疗效差;2、伴有恶心、呕吐(u t)、大汗、血压下降、心律失常、心衰;3、明显的心电图ST-T改变;,第八页,共四十页。,二、症状 1、胸痛:典型:持续时间长(数h数d),含化硝酸甘油无效;不典型:上腹部(f b)、下颌、颈背部、牙痛;无痛型:开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。2、全身症状:发热、头晕、乏力。3、胃肠道症状:,第九页,共四十页。,4、心律失常(xn
4、l sh chn):各种心律失常 室性心律失常 窦性心动过速 缓慢心律失常 5、心力衰竭:急性左心衰竭:急性右心衰竭:,第十页,共四十页。,6、低血压和休克:低血压:血压偏低,无微循环障碍;休克:SBP80mmHg;脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗;烦躁不安、神志(shnzh)迟钝、甚至晕厥;尿量(20ml/h);,第十一页,共四十页。,【体征】1、心界:正常或轻中度扩大;2、心率:多数增快,少数减慢;3、心律:整齐或不齐(心律失常);4、S1、S3、S4或奔马律;5、心尖部SM;6、心包摩擦音:7、并发心律失常、心力衰竭和(或)心原性休克时出现(chxin)相应的体征。,第十二页,共四十页
5、。,【实验室和其他检查】一、心电图 1、特征性改变:病理性Q波;ST段弓背(n bi)向上抬高;T波倒置。,第十三页,共四十页。,2、动态演变:数h内:T波高尖;数h后:ST与T波融合(rngh)形成弓背向上抬高;数h数天:病理性Q波;数天2周:ST段降至基线,T波双向或倒置,继之加深;数周数月:T波倒置或直立。,第十四页,共四十页。,3、定位(dngwi)诊断。前间壁:V1、V2、V3。局限前壁:(V3)、V4、(V5)。前侧壁:V5、V6、V7。高侧壁:I、avL。广泛前壁:V1V5,也可波及I、aVL。下壁:II、III、avF。后壁:V7、V8、V9,第十五页,共四十页。,4、无Q波心
6、肌梗死:特点:ST压低0.1mV,T波倒置(dozh),持续12天以上;无病理性Q波;心肌酶改变。,第十六页,共四十页。,二、.血清心肌酶:升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23d 谷草(gco)转氨酶(GOT)612h 12d 36d 乳酸脱氢酶(LDH)810h 23d 12w,第十七页,共四十页。,同功酶:CPKMM、MB、BB,MB特异性最高。LDHLDH15,LDH1特异性最高。正常:LDH2LDH1,心梗时:LDH1LDH2 肌钙蛋白T、血清(xuqng)肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。,第十八页,共四十页。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心
7、肌显像:201TL,99mTc-MIBI坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部(jb)和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,第十九页,共四十页。,四、超声心动图:室壁运动(yndng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查 WBC;血沉:病后12天出现,持续13 周。,第二十页,共四十页。,【诊断】1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变 2、无Q波心肌梗死:胸痛;ST压低0.1mV,T波倒置,持续(chx)12天以上;无病理性Q波;心肌酶改变。,第二十一页,共四十页。,3、泵衰竭的Killip分级法:由心肌梗死引起(ynq)的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。I
8、 级:无明显心力衰竭:II 级:左心衰竭:III 级:急性肺水肿;IV 级:心原性休克。,第二十二页,共四十页。,【鉴别诊断】1、心绞痛:2、急性心包炎:3、急性肺动脉栓塞:4、急腹症:急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等;5、主动脉夹层(jicng)分离:,第二十三页,共四十页。,【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂:2、心脏破裂:心室(xnsh)游离壁破裂:心室间隔穿孔:3、栓塞:,第二十四页,共四十页。,4、室壁瘤(膨胀瘤):心界增大;ST段持续性抬高;易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛;超声、放射性核素、心室(xnsh)造影有助于诊断。5、心肌梗死后综合征:,第二十五页,共四
9、十页。,【治疗】一、监护和一般治疗:1、监护:2、休息(xi xi):体力和精神。3、吸氧:4、饮食:5、大小便通畅:,第二十六页,共四十页。,二.止痛:1、哌替啶:50100 mg,im;吗啡(ma fi):510 mg,ih。2、安定:510 mg,im 或 iv。3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。4、中药:冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,第二十七页,共四十页。,三.再灌注心肌:1、溶栓疗法:(1)适应证:持续性胸痛(xin tn)30min;相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm;发病6h;年龄70岁。,第二十八页,共四十页。,(2)溶栓药
10、物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂(3)方法:静脉内溶栓;冠状动脉内溶栓:(4)禁忌证:年龄(ninlng)70岁;有出血倾向;,第二十九页,共四十页。,2、经皮腔内冠状动脉(gunzhung-dngmi)成形术:3、冠状动脉搭桥术:,第三十页,共四十页。,四、治疗心律失常:1、缓慢(hunmn)型心律失常:阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等;人工心脏起搏:二度II型以上的房室传导阻滞等。,第三十一页,共四十页。,2、快速(kui s)型心律失常:室早或室速:利多卡因50100mg,iv,10min后可重复使用,总量300mg;控制后以13mg/min速度静脉滴注。室速、
11、心室颤动、扑动:直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常:洋地黄、维拉帕米等治疗;无效者,同步直流电复律;,第三十二页,共四十页。,五、治疗心原性休克:1、适当补充(bchng)血容量:临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低;采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。2、应用升压药物;血容量补足,血压仍低,周围血管张力不足者;常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。,第三十三页,共四十页。,3、血管扩张剂:经上述治疗无效,PCWP高、周围血管显著收缩者;可试用(shyng)硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其他:纠正酸中毒、电解质紊乱,避免脑缺血,保护肾功能;主动脉
12、内气囊反搏术:辅助循环以行进一步治疗。,第三十四页,共四十页。,六、治疗心力衰竭:主要是左心衰竭;1、血管扩张剂;硝酸甘油、硝普钠;2、利尿剂;速尿1040mg,静脉注射。3、非洋地黄类强心剂:多巴酚丁胺、米力农;4、洋地黄;在AMI的前24小时尽量避免使用(shyng)。5、吗啡或哌替啶(度冷丁):合并急性左心衰、肺水 肿时应用;,第三十五页,共四十页。,七、.治疗右室梗死:1、慎用利尿剂和血管扩张剂;2、根据左心功能状态补充(bchng)血容量。,第三十六页,共四十页。,八、常用药物:阻滞剂:防止梗死扩大、再梗死、改善预后;钙拮抗剂:ACE-I:极化液(GIK):10%GS500ml+RI
13、 812u+10%KCl10ml,1次/d,714d;提供(tgng)心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈;,第三十七页,共四十页。,5、抗血小板治疗:阿司匹林(50300mg/d),抑制TXA2生成;6、抗凝治疗:肝素(配合(pih)溶栓治疗及预防栓塞并发症)。7、促进心肌代谢的药物:维生素C、B6,辅酶A,细胞色素C,肌苷等。8、低分子右旋糖酐:减低红细胞聚积,降低血液粘度。,第三十八页,共四十页。,九、并发症治疗:栓塞:抗凝、抗血小板聚集;室壁瘤:出现心衰、心律失常(xn l sh chn)时,手术;心肌梗死后综合征:糖皮质激素、阿司匹林;心脏破裂:手术。,第三十九页,共四十页。,内容(nirng)总结,急性心肌梗死。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞。2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注。右冠状动脉:下壁(膈面)、后壁梗死、右室梗死。2、伴有恶心、呕吐(u t)、大汗、血压下降、心律失常、心衰。升高时间 高峰时间 降至正常。肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23d,第四十页,共四十页。,