1、急性(jxng)胸痛的诊治流程,罗素新重庆医科大学附属(fsh)第一医院2017-1-16陕西渭南,第一页，共九十三页。,胸痛(xin tn)概述,第二页，共九十三页。,胸痛：是指原发于胸部或由躯体(qt)其他部位放射到胸部的疼痛,第三页，共九十三页。,常见病因,胸痛(xin tn),胸壁疾病(jbng),心血管疾病(jbng),呼吸系统疾病,纵隔、食道疾病,其他,肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.,ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.,肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.,纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.,膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征.,第四页，共九十三页。,1、
2、胸痛(xin tn)的部位,胸痛鉴别(jinbi)的临床特点,第五页，共九十三页。,胸痛鉴别的临床(ln chun)特点,2、胸痛(xin tn)的性质,第六页，共九十三页。,胸痛(xin tn)鉴别的临床特点,3、影响(yngxing)因素,第七页，共九十三页。,胸痛鉴别的临床(ln chun)特点,4、伴随(bn su)症状,第八页，共九十三页。,胸痛鉴别(jinbi)的临床特点,第九页，共九十三页。,急性胸痛(xin tn)常规急诊诊疗路径,稳定生命体征T、P、R、BP吸氧、保护气道建立静脉通道做好复苏(f s)准备,病史采集持续时间胸痛性质伴随(bn su)症状既往病史,体格检查心脏体
3、征肺部体征颈静脉腹部体征,辅助检查 心电图心肌损伤标志物D-二聚体血气分析胸腹部影像学,明确胸痛原因,快快快！,第十页，共九十三页。,高危急性胸痛(xin tn),急性(jxng)冠脉综合征（ACS）,主动脉夹层(jicng)(AAS),急性肺栓塞(PE),张力性气胸,时间依赖性强诊疗不足可能致命,第十一页，共九十三页。,急性(jxng)胸痛降阶梯诊疗思路,降阶梯病情(bngqng)：高危低危时间窗：严格不严格,1.ACS（STEMI）：发病 12h(有症状可24h)，D-B 90min or D-N 30min FMC-D 90min or FMC-B 120min 1小时内再灌注死亡率1.
4、6%，6小时 6%2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸(q xin)：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛,D-B 门球时间 D-N 门针时间 FMC 首次医疗接触时间STEMI ST段抬高的心肌梗死,时 间 就 是 生 命!,第十二页，共九十三页。,急性高危胸痛(xin tn)的识别和处理流程,第十三页，共九十三页。,高危胸痛的初步(chb)识别,接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重(jizhng)胸痛时伴有意识丧
5、失、呼吸困难、乏力、恶心等症状,怀疑高危(o wi)胸痛加快诊疗进程,第十四页，共九十三页。,一、急性(jxng)冠脉综合征,第十五页，共九十三页。,持续(chx)ST段抬高,ST段不抬高(ti o),TnI(TnT)升高(shn o),TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、体检、心电图,急性冠脉综合征（ACS）,急性冠脉综合征,NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛,第十六页，共九十三页。,纤维(xinwi)帽,中层(zhngcng),管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性(jxng)冠脉综合征 易损斑块,稳
6、定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),TnI(TnT),升高,升高,正常,ECG,第十七页，共九十三页。,急性(jxng)心肌梗死,诊断(zhndun)要点,胸痛(xin tn)症状特征心电图（18导联）心肌损伤标志物,第十八页，共九十三页。,典型症状胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min伴随症状：出现气促、出汗、
7、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥(ynju)等，也有不痛的加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解,急性(jxng)心肌梗死,第十九页，共九十三页。,胸痛(xin tn)部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）,急性(jxng)心肌梗死,第二十页，共九十三页。,警惕不典型(dinxng)症状,持续时间超过48h刺痛、灼痛上腹痛、恶心呕吐胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表
8、现(bioxin)：呼吸困难 40%晕厥 14%乏力 7%眩晕 5%中风 4.5%,急性(jxng)心肌梗死,第二十一页，共九十三页。,心电图 评估和处理急性缺血事件(shjin)的决策中心环节,任何(rnh)胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！,2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查(jinch)2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG,急性心肌梗死,第二十二页，共九十三页。,ST 段 抬 高 导 联,前间壁(jinb),前壁,侧壁,下壁,广泛(gungfn)前壁,急性(jxng)ST段抬高性心肌梗
9、死（STEMI）,左主干,V7-9 后壁,V3R-5R右室壁,第二十三页，共九十三页。,12导联ECG：5种AMI模式(msh),前壁：V1-V4 前间壁(jinb)：V1-V3 广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、AVL 侧壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、AVF右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII后壁：VI、V2：RS，ST压低，T直立,STEMI,第二十四页，共九十三页。,补充(bchng)导联,普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI右侧(yu c)（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易获得的V4R可以诊断近80%的
10、右室AMI,STEMI,第二十五页，共九十三页。,急性(jxng)心肌梗塞的图形演变,STEMI,第二十六页，共九十三页。,超急性期前壁心梗,第二十七页，共九十三页。,急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死(xn j n s),第二十八页，共九十三页。,急性广泛(gungfn)前壁心肌梗死,第二十九页，共九十三页。,前壁心肌梗死(xn j n s)（演变期）,第三十页，共九十三页。,陈旧性下壁心肌梗死(xn j n s),第三十一页，共九十三页。,心肌(xnj)损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）,STEMI,第三十二页，共九十三页。,缺血性胸痛(xin tn)心电图改变心肌损伤标志物,S
11、TEMI,双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg再灌注(gunzh)治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in-door out）30min,STEMI,处理(chl)流程,第三十三页，共九十三页。,不稳定型心绞痛的临床(ln chun)危险分层,不稳定性心绞痛,第三十四页，共九十三页。,二、主动脉夹层(jicng),第三十五页，共九十三页
12、。,主动脉内膜撕裂后循环(xnhun)中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。,主动脉夹层(jicng),第三十六页，共九十三页。,型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有(hn yu)逆行累及主动脉弓,DeBakey分 型,主动脉夹层(jicng),型 型 型DeBakey,第三十七页，共九十三页。,38,Stanford分 型,Stanford和型 型 不论起源(qyun)，所有累及升主动脉的夹层为型，包括了 DeBakey的型和型；型 未累及升主动脉的夹层为型，为DeBakey的 型。,主动脉夹层(jicng),A型 A型
13、 B型,第三十八页，共九十三页。,诊断(zhndun)要点,病史(bn sh)临床表现影像学检查,主动脉夹层(jicng),第三十九页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),主要(zhyo)易患因素,高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂(s li)：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等,第四十页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),临床表现多样性、复杂性、易漏诊(lu zhn)、易误诊,疼痛出血(ch xi)症状缺血症状压迫症状心功能不全症状,第四十一页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),疼痛74%90%的急性AD患者首发(s
14、hu f)症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型胸痛伴腹部剧痛 常见于型,第四十二页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),高度倾向性指标：1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部(bi b)放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。,第四十三页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),合并
15、(hbng)主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流 是型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,第四十四页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),合并急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖(yngi)AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD,第四十五页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),合并心包填塞 积液可由病变主动脉周围(zhuwi
16、)炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎,第四十六页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),合并休克 多由于型并发外膜破裂所致(su zh)易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等,第四十七页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),合并神经系统病变神志(shnzh)异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,第四十八页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿(xuzhng)压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,第四十九页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),声音嘶哑上呼吸道阻塞(zs)吞咽困难咳血或呕血等,其它(qt)罕见的临床表现,第五十页，共九十三页。,主动脉夹层(jicng),影像学检查(jinch),主动脉造
