1、慢性病的社区干预(gny)：现状和典型案例,2008.5.21,第一页，共七十六页。,第一部分：现状、影响因素(yn s)及策略,一、慢病正在(zhngzi)严重危害我国人民的健康和生命二、我国慢性病流行的主要决定因素三、慢病控制策略,第二页，共七十六页。,我国居民(jmn)近80%死于慢性病患病、死亡呈现持续和快速增长趋势影响因素形势严峻 贫困人口和农村地区的压力大于城市,慢性病正在(zhngzi)严重危害我国人民的健康和生命,第三页，共七十六页。,高血压患病率的变化(binhu)(粗率,15岁),%,第四页，共七十六页。,第五页，共七十六页。,知晓(zhxio)人数5300万,1.07亿患
2、病(hun bn)不知道,治疗(zhlio)未控制,有效控制率,知道未治疗,我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平,资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查,第六页，共七十六页。,II型糖尿病患病率（20岁）,%,第七页，共七十六页。,超重和肥胖(fipng)患病率的变化,%,(BMI24),(BMI28),第八页，共七十六页。,血脂异常(ychng)患病率(18岁),(1.6亿),%,第九页，共七十六页。,资料来源：2005年中国(zhn u)卫生统计年鉴,罹患(l hun)常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上,罹患常见(chn jin)慢性病住一次院，
3、至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍,第十页，共七十六页。,超重和肥胖(fipng)造成的4病直接经济负担,第十一页，共七十六页。,高血压造成(zo chn)冠心病和脑卒中的直接经济负担,第十二页，共七十六页。,我国慢性病流行的主要(zhyo)决定因素,第十三页，共七十六页。,变化的环境(hunjng)促成了生活方式改变,食物 份在加大高能量饮料高糖食物便宜种类繁多(fndu)方便购买味道好广告和营销策略,身体活动久坐工作/学习/娱乐方式社区设计乘车使用电梯使用遥控节省体力(tl)的设施电视/电脑,能量消耗,能量摄入,肥胖,第十四页，共七十六页。,1982、1992 和2002年肉、禽和水产
4、品消费量变化(binhu)(g/标准人/天),城市(chngsh),农村(nngcn),第十五页，共七十六页。,1982、1992 和2002年谷类提供(tgng)能量比例的变化,%,第十六页，共七十六页。,1982、1992 和2002年膳食(shnsh)脂肪供能比的变化,%,第十七页，共七十六页。,*2000年国民体质监测(jin c)*31个省（自治区、直辖市）*成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。,第十八页，共七十六页。,2002年城市不同(b tn)性别居民上下班交通方式分布,Total,Male,Female,第十九页，共七十六页。,2002年不同地区居民(
5、jmn)看电视的时间分布（小时/日）,第二十页，共七十六页。,过去10年工作场所身体(shnt)活动变化,从里到外:北京城市(chngsh),北京农村,广州城市,广州农村.,男 Men,减少(jinsho),不变,增加,第二十一页，共七十六页。,过去10年工作场所(chn su)身体活动变化,从里到外:北京(bi jn)城市,北京农村,广州城市,广州农村,女 Women,减少(jinsho),不变,增加,第二十二页，共七十六页。,第二十三页，共七十六页。,静态时间(shjin)和脂肪摄入量与慢性病的关系,超重(cho zhng)和肥胖,高血压,糖尿病,血脂异常(ychng),脂肪摄入量（%）,
6、OR,每日看电视时间,第二十四页，共七十六页。,资料(zlio)来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查,烟草(ynco)危害形势严峻,第二十五页，共七十六页。,我国15岁以上的女性有57%的人每天都在被动吸烟，儿童由于缺乏自我(zw)保护能力，被动吸烟的情况更为严重,57%女性（15岁以上(yshng)）被动吸烟,妇女儿童被动(bidng)吸烟严重,第二十六页，共七十六页。,中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤(xng zhng li)调整死亡率（1/10万）变化趋势,西部地区(dq)上升,第二十七页，共七十六页。,资料来源(liyun)：2004年卫生统计年鉴,死亡率（1/10万
7、）,我国城市和农村(nngcn)主要慢性病死亡率的变化趋势,第二十八页，共七十六页。,面对挑战(tio zhn),如何控制慢性病?,第二十九页，共七十六页。,我国当前(dngqin)慢病工作需求与差距,需求大，差距大；差距主要表现为：政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略(zhnl)；工作分散、零碎和缺乏协调；重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；基层慢病防治平台薄弱；工作与研究经费不足,第三十页，共七十六页。,长期目标降低慢性病对健康的危害中期目标降低危险因素水平(shupng)短期目标成功地组织实施慢性病
8、预防控制项目,慢性(mn xng)非传病预防控制目标,第三十一页，共七十六页。,1、发展(fzhn)宏观政策策略,将慢性病防治工作(gngzu)纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系,第三十二页，共七十六页。,2、贯穿(gunchun)生命全过程策略,第三十三页，共七十六页。,3、防治结合(jih)策略:健康管理与疾病管理,第三十四页，共七十六页。,4、干预措施科学性和可行性并重策 5、关口前移-控制危险因素为本的策略 6、坚持以社区为平台(pngti)的策略 7、多部门协同作战策略8、人人参与策略,第三十五页，共七十六页。,慢性病防治有效措施(cush)的证据,慢性病发病缓慢的特点为实
9、施干预提供了时间和机会；有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转；危险因素控制(kngzh)后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防。,第三十六页，共七十六页。,1950-2002年30岁及以上男性人群心脏病死亡率变化趋势,多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定(wndng)下降,国际(guj)经验,资料(zlio)来源：预防慢性病：一项至关重要的投资,第三十七页，共七十六页。,芬兰(fn ln)北卡生活方式干预项目,25年后，3564岁的男性(nnxng)人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。,资料来源：预防(yfng)慢性病：一项至关重要的投资,第三十
10、八页，共七十六页。,大庆(dqng)糖尿病干预实例,6年间使46%糖耐量低减（IGT）人群避免发展成为(chngwi)糖尿病，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。,资料(zlio)来源：Pan XR,et al.,国内经验,第三十九页，共七十六页。,中国30万人群(rnqn)9年脑卒中干预队列研究,资料来源(liyun)：王文志等,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化,第四十页，共七十六页。,卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防治项目(xingm)”介绍,第二(d r)部分：,第四十一页，共七十六页。,项目(xingm)基本思路,开发以“维持健康体重和血压管理”为核心
11、，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善(wnshn)技术，取得经验，逐步向全国各地推广。用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。,第四十二页，共七十六页。,项目(xingm)指导思想,关口前移 控制危险因素(yn s)为本的策略;重心下移坚持以社区为核心运转平台的策略;健康管理与疾病管理防治结合的策略;干预措施科学性与可行性并重策略;多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能力,第四十三页，共七十六页。,疾病(jbng
12、)管理,疾病(jbng)发生,疾病(jbng)治疗,高危状态,临床症状,低危状态,早期症侯,早期预防,控制疾病危险因素,健康评估,健康管理,疾病管理,技术策略：健康管理与疾病管理相结合,第四十四页，共七十六页。,技术(jsh)路线,第四十五页，共七十六页。,健康(jinkng)信息利用,确定(qudng)重点目标人群,跟踪(gnzng)与指导,连续收集管理信息,个体健康风险评估与人群分类(2),个人健康信息收集与健康档案的建立(1),个体及人群健康改善效果评价(4),个体健康改善处方及群体健康改善计划(3),循环式动态管理服务流程,第四十六页，共七十六页。,13个省/市/自治区，16个社区(s
13、h q)41.3万社区居民（35岁以上）,第四十七页，共七十六页。,项目(xingm)信息系统介绍,第四十八页，共七十六页。,系统(xtng)功能菜单主界面：5大功能模块,第四十九页，共七十六页。,（一）个人健康(jinkng)档案,共144条信息(xnx),一般(ybn)信息(9)：职业、教育、经济等个人健康状况(42):知识行为/就医/费用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活质量等体格检查(9)实验室检查(11),共144条信息,第五十页，共七十六页。,第五十一页，共七十六页。,（二）个人(grn)健康评估,个人信息汇总膳食评价身体活动评价体重(tzhn
14、g)评价血压评价慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）,8份个人(grn)报告,第五十二页，共七十六页。,人群分类(fn li)结果,慢性病高危(o wi)人群,下次(xi c)随访时间,第五十三页，共七十六页。,个人评估(pn)报告,第五十四页，共七十六页。,（三）个人健康(jinkng)改善,体重(tzhng)管理血压管理血脂管理血糖管理控烟管理,第五十五页，共七十六页。,膳食(shnsh)评估报告,身体活动评估(pn)报告,1.个体化的评估(pn)报告解释,第五十六页，共七十六页。,2.个体化的身体活动(hu dng)指导,第五十七页，共七十六页。,3.个体化的膳食(shnsh)指导,第
15、五十八页，共七十六页。,体重(tzhng)管理小工具-1,第五十九页，共七十六页。,膳食指导(zhdo)小工具-2,第六十页，共七十六页。,体重(tzhng)管理,4.体重(tzhng)管理报告 和监测记录表,第六十一页，共七十六页。,血压(xuy)管理,5.高血压患者管理(gunl)报告,第六十二页，共七十六页。,（四）人群(rnqn)信息管理,人群基本(jbn)情况汇总人群分类汇总人群慢性病及相关危险因素汇总人群危险因素聚集情况汇总,第六十三页，共七十六页。,人群(rnqn)汇总报告-示例,第六十四页，共七十六页。,人群汇总(huzng)报告-共10种,统计汇总内容基本情况 人群分类体重指
16、数(BMI)分类膳食相关因素身体(shnt)活动水平血糖水平及分类血脂水平及分类血压水平及分类吸烟状况危险因素聚集,第六十五页，共七十六页。,（五）医生(yshng)服务管理,服务对象汇总(huzng)报告随访管理,第六十六页，共七十六页。,服务(fw)对象汇总报告,第六十七页，共七十六页。,随访管理：社区(sh q)医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单,第六十八页，共七十六页。,1.上级(shngj)卫生部门可及时了解进入系统人数及状况,（六）管理(gunl)功能,第六十九页，共七十六页。,2.上级及社区管理者可随时了解社区医生收集(shuj)的居民健康档案的质量,第七十页，共七十六页。,3.上级及社区(sh q)管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况,第七十一页，共七十六页。,项目(xingm)特点小结,第七十二页，共七十六页。,各级卫生行政部门：可实现分层管理、绩效考核；可动态掌握人群(rnqn)慢病信息整体状况。CDC系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综合利用信
