1、机械(jxi)通气,北京积水潭医院呼吸(hx)内科 李天水,第一页，共六十二页。,机械通气(tng q)的功能,一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标(mbio)：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间,第二页，共六十二页。,机械通气(tng q)的过程,1个过程2个泵呼吸中枢呼吸肌肉呼吸机3个波形(b xn)压力流速容量呼吸周期的4个阶段,呼吸机的触发压力触发 流量触发其他方式触发后送气的维持吸气峰流速(li s)压力上升时间流速波形由吸气向呼气的切换 时间切换 流量切换呼气终止,第三页，共六十二页。,机械(
2、jxi)通气的基本原理,气道阻力(zl)流速,容量(rngling)/顺应性,基础压力PEEP,+,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP,第四页，共六十二页。,运动(yndng)方程,只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数压力(yl)容量流速,P总=R Flow+VT/C+PEEP,第五页，共六十二页。,6,运动(yndng)方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性,气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flow肺顺应性的计算：C静态(jngti)=（Pplat-PEEP）/VTC动态=（Ppeak-PEEP）/VT,压力(yl),时间,峰 压（Ppeak）,平台压(Ppla
3、t),PEEP,第六页，共六十二页。,特点：低压高流量(liling)，漏气补偿能力强(60L/min)。代表产品：BiPAP系列、VPAP系列、Respicare系列等。,无创呼吸机,第七页，共六十二页。,有创性呼吸机NIV选项,特点：高压低流量，无漏气补偿能力或能力有限(yuxin)(1525L/min)。代表产品：Evita系列、Galileo、Siemens Sevro系列等。,第八页，共六十二页。,经鼻罩行NPPV,第九页，共六十二页。,经口鼻面罩(minzho)行NPPV,第十页，共六十二页。,第十一页，共六十二页。,适应症,主要应用于较轻的呼吸衰竭(APACH II)：COPD、
4、ALI/ARDS早期、心源性肺水肿；哮喘(xiochun)、神经肌肉疾病、术后呼吸衰竭；OSAS、肥胖低通气综合症、呼吸康复等。,第十二页，共六十二页。,禁忌症,心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，昏迷；有误吸可能；合并其他器官功能衰竭(消化道大出血、脑血管意外等)；面部创伤/手术/畸形；极度(jd)不合作。,第十三页，共六十二页。,相对(xingdu)禁忌症,排痰困难；上呼吸道机械性阻塞；严重肥胖(fipng)；重度低氧血症/酸中毒(PaO245mmHg/pH7.20)；严重感染；极度紧张。,第十四页，共六十二页。,有创通气(tng q)与无创通气(tng q)的区别(一),第十五页，共六十二页。
5、,有创通气(tng q)与无创通气(tng q)的区别(二),第十六页，共六十二页。,有创通气(tng q)与无创通气(tng q)的区别(三),第十七页，共六十二页。,无创人工(rngng)通气的优点,1.减少气管插管及其合并症2.减少病者(bn zh)的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,第十八页，共六十二页。,无创人工通气(tng q)的参考指征,第十九页，共六十二页。,无创通气(tng q)的应用程序-准备阶段,具备的条件:选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢(fn
6、 mn)呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,第二十页，共六十二页。,无创通气(tng q)的应用程序-连接阶段,无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何(rh)解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接管-常规接管-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管3.单向阀接管:用于PaCO2 较高者，但影响触发，不主张应用！,第二十一页，共六十二页。,无创通气(tng q)的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理(chl)辅助治
7、疗:湿化.排痰.支持,第二十二页，共六十二页。,无创呼吸机的调整-符号(fho)及意义1,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平(shupng)正压EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压RR(Respiratory Rate)呼吸频率,第二十三页，共六十二页。,无创呼吸机的调整-符号(fho)及意义2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压自主
8、(zzh)呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,第二十四页，共六十二页。,无创呼吸机的调整(tiozhng)-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能(knng)有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,第二十五页，共六十二页。,S模式(msh)特点,1.呼吸完全(wnqun)由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,第二十六页，共六十二页。,S模式：自动触发模式1.能探测到病人何时吸气，何时呼气。2.呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持(zhch)。3.当病人无论
9、醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式4.病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP,第二十七页，共六十二页。,T模式(msh)特点,1.呼吸完全(wnqun)由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,第二十八页，共六十二页。,S/T模式(msh)特点,1.在自主呼吸(hx)时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,第二十九页，共六十二页。,S/T模式(msh)：触发模式(msh)时间模式(msh),在此模式下，呼吸机能跟随(n su)病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人
10、的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,第三十页，共六十二页。,第三十一页，共六十二页。,CPAP特点和需设定(sh dn)的指标,特点：只提供恒定(hngdng)的压力，IPAP=EPAP所设指标：CPAP：4-20 cmH2O,第三十二页，共六十二页。,CPAP模式(msh),在CPAP模式，呼吸机输出气流(qli)的 压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。,第三十三页，共六十二页。,第三十四页，共六十二页。,RISE TIME升压时间(shji
11、n)调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和(ruh)。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,第三十五页，共六十二页。,人机同步是有效治疗(zhlio)的关键,它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者(hunzh)的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者(hunzh)病情程度等多方面因素影响,第三十六页，共六十二页。,报 警（Alarms）,1.未连接
12、(linji)(Disconnect):off on:秒2.最低分钟通气量（Low min Vent):off on:20L/min3.窒息(Apnea)off on:5-20秒,第三十七页，共六十二页。,无创呼吸机的调整(tiozhng)-压力,IPAP:相当于压力支持通气(tng q)PSVEPAP:相当于呼气末正压 PEEP,第三十八页，共六十二页。,无创呼吸机的调整(tiozhng)-IPAP,范围(fnwi):525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,第三十九页，共六十二页。,无创呼吸机的调整(tiozhng)-IPAP,原则(yunz):以最低的IPAP,使PaO2 50m
13、mHg,SaO2 90%,第四十页，共六十二页。,无创呼吸机的调整(tiozhng)-EPAP,作用:保持(boch)呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O 初设48cmH2O,第四十一页，共六十二页。,COPD：病理(bngl)生理,气道阻力高：因而(yn r)所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,第四十二页，共六十二页。,ARDS：病理(bngl)生理,气道阻力(zl)低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,第四十三页，共六十二页。
14、,肺间质纤维化：病理(bngl)生理,气道阻力(zl)低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2,第四十四页，共六十二页。,无创呼吸机的调整-报警(bo jng)设置,未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其(yuq)在CPAP及S模式最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.,第四十五页，共六十二页。,疗效判定(pndng)-有效的指标,数分钟可见(kjin)PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定,第四十六页，共六十二页。,疗效判定-可能(knng)无效的指征,严重
15、的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难(kn nn)不合作,第四十七页，共六十二页。,常见问题及解决(jiju)方法(一):不耐受,第四十八页，共六十二页。,常见问题及解决(jiju)方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Rise time,Ti 3.触发(chf)灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发(chf)灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发(chf)灵敏度。,第四十九页，共六十二页。,常
16、见问题及解决方法(fngf)(三):口咽干燥,减少经口漏气(lu q)多喝水使用加温湿化器,第五十页，共六十二页。,常见问题及解决(jiju)方法(四):罩压伤,主要(zhyo)在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,第五十一页，共六十二页。,常见问题及解决方法(fngf)(五):恐惧,获得(hud)患者的信任,第五十二页，共六十二页。,常见问题及解决(jiju)方法(六):胃胀气,以最低的压力保证(bozhng)PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,第五十三页，共六十二页。,常见问题及解决(jiju)方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐(bo cn)后立即无创通气,第五十四页，共六十二页。,常见问题及解决方法(fngf)(八):排痰障碍,鼓励患者(hunzh)主动排痰,第五十五页，共六十二页。,常见问题及解决(jiju)方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛(sn ch)所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,第五十六页，共六十二页。,总结(zngji)(一),无创通气(tng q)
