1、术后加速康复(kngf)从理想到现实,第一页，共二十九页。,ERAS的理念如何实施(shsh)ERAS我们的实践,第二页，共二十九页。,ERAS 一个(y)崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据(zhngj)的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速(kui s)康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,第三页，共二十九页。,丹麦H Kehlet教授(jioshu)于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授(jiosh
2、u)与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授(jioshu),Br J Anaesth 1997;78:606-17.,第四页，共二十九页。,减少(jinsho)创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则(yunz)：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面(qunmin)地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,图1 减轻应激反应的干预措施,第五页，共二十九页。,ERAS能为我们
3、(w men)带来什么？,第六页，共二十九页。,ERAS：缩短患者住院(zh yun)时间,ERAS 可缩短住院(zh yun)时间2.5天,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行(shxng)ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,第七页，共二十九页。,ERAS：降低患者(hunzh)并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作(fzu)风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量(shling)为4
4、-12个，平均9个。,第八页，共二十九页。,ERAS：降低患者(hunzh)再入院风险,ERAS 可降低患者再入院(r yun)风险 20%,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃(hucu)分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,第九页，共二十九页。,ERAS：降低(jingd)患者死亡率,ERAS可降低(jingd)患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行(shxng)ERAS项目的数量为4-12个，平均
5、9个。,第十页，共二十九页。,ERAS在多个领域(ln y)得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多(xdu)择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术(shush)肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,第十一页，共二十九页。,多个领域已制定了相应(xingyng)的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南(zhnn),
6、ASGBI-ERAS指南(zhnn),骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,第十二页，共二十九页。,ERAS 的实施离不开多学科(xuk)有效协作,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少(jinsho)阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,第十三页，共二十九页。,麻醉切口及术式体温控制引流(ynli)管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术
7、前禁食术前口服碳水化合物及营养(yngyng)抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心(xn)呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,第十四页，共二十九页。,我们(w men)的实践,第十五页，共二十九页。,手术风险高，创伤大术后管理难点&重点 High Volume Centers 15例/年：死亡率：5%1并发症发生率：30-60%2,3决定患者短期预后(yhu)的要素：严密的术前评估及手术适应症的把握手术质量：手术医院和/或手术者围手术期患者管理及并发症的处理,1.Muscari F,Surgery 2
8、006;139:591598.2.Winter JM,J Gastrointest Surg 2006;10:119912103.Mezhir JJ,J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.,建设(jinsh)背景及意义,胰腺(yxin)手术,第十六页，共二十九页。,胰腺手术共520台253台胰十二指肠(sh rzhchng)切除术91台胰体尾切除术25台中段胰腺切除术,胰腺中心临床(ln chun)工作(2014年),建设背景(bijng)及意义,第十七页，共二十九页。,应用较少，仍存争议2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表1由欧洲营养与代谢协会(E
9、SPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定指导(zhdo)胰腺术后加速康复,1.Lassen K,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30,ERAS在胰腺(yxin)外科,建设背景(bijng)及意义,第十八页，共二十九页。,第十九页，共二十九页。,患者(hunzh)教育,术中全程(qunchng)保温,血糖(xutng)控制,促进胃肠功能恢复,术前不使用机械性肠道准备,胰腺ERAS核心项目,戒烟戒酒,术前预防血栓形成,充分镇痛,术后抗凝,控制性输液,营养不良患者行营养支持,呼吸训练,早期进食,早期拔除腹腔引流管,早期拔除鼻胃管及导尿管,建设背景及意义,第二十
10、页，共二十九页。,呼吸(hx)训练,活动目标(mbio)达成,镇痛(zhn tn)方案制定,营养支持,术后早期进食,控制性输液,患者宣教,疼痛评估,医嘱执行,临床决策,干预医嘱,早期拔管,ERAS项目的多科室合作组织构架,创建流程&组织构架,第二十一页，共二十九页。,规范(gufn)培训执行监督反馈持续改进,理念的转变(zhunbin)有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目(xingm)建设,ERAS管理目标标准化结合循证证据&客观实际目标的高度和可执行性有机结合中心统一政策和执行令,第二十二页，共二十九页。,规范培训(pixn)执行监督反馈持续改进,理念的转变(zhu
11、nbin)有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目(xingm)建设,管理小组核心成员外出学习交流：参观学习、专项会议多学科研讨中心内医师、护士多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房轮转医师、进修医师ERAS专项培训/疼痛知识培训,ERAS专项培训,疼痛知识培训,第二十三页，共二十九页。,规范培训执行(zhxng)监督反馈持续改进,理念(l nin)的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目(xingm)建设,医护核查表疼痛护理单ERAS专项查房,护理版,医师版,第二十四页，共二十九页。,规范培训(pixn)执行监督反馈持续改进,理念的转变(z
12、hunbin)有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目(xingm)建设,每周核查项目运行情况ERAS管理目标执行情况每周通报运行情况病区设立专项督促员提醒项目执行、查漏补缺,每周1次的项目完成核查,第二十五页，共二十九页。,规范培训执行监督反馈(fnku)持续改进,理念(l nin)的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目(xingm)建设,不定期举行临床医护沟通会听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈统计分析/数据上报ERAS小组科室组会,医护沟通会议,ERAS管理小组会议,第二十六页，共二十九页。,规范培训(pixn)
13、执行监督反馈持续改进,理念(l nin)的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目(xingm)建设,管理小组会议分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？.讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理ERAS项目调整&升级多学科协作沟通版本升级2.0,第二十七页，共二十九页。,医生无痛理念缺失，急性疼痛处理不规范疼痛评估表为纸质版，额外工作量大术后镇痛方式先天不足急性疼痛干预小组(xioz)运行机制尚待完善部分ERAS干预措施实施难度大：术前2h禁饮术中保温工作措施尚未到位术后早期活动相关指标监测困难术后营养支持方案需要细化和个体化部分患者对于ERAS项目不理解、不配合,存在(cnzi)问题&对策,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,术后加速康复从理想到现实。ERAS 一个崭新的理念。以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到(d do)快速康复。减少创伤及应激ERAS理念的核心。图1 减轻应激反应的干预措施。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS 可降低患者再入院风险 20%。住院较短的手术-1-4天。以病人的需求为目标的导向治疗。预防性镇痛：包括术前、术中和术后。存在问题&对策。严密的术前评估及手术适应症的把握,第二十九页，共二十九页。,
