1、正常(zhngchng)分娩 normal labor,湘雅医院妇产科 曹兰琴,第一页，共六十八页。,概述(i sh),分娩（delivery）：妊娠满28周及以上，胎儿(ti r)及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。早产(premature delivery):孕28周366周足月产(term delivery):孕37周416周过期产(postterm delivery):42周,第二页，共六十八页。,第一节 分娩(fnmin)动因,机械性理论(lln)内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素（prostaglandin,PG）缩宫素（oxytocin）与缩宫素受体（oxytocin r
2、eceptor）雌激素（E）与孕激素（P）内皮素（ET）胎儿方面:胎儿下丘脑垂体肾上腺轴 胎盘、羊膜、蜕膜神经介质理论 交感神经 乙酰胆碱,第三页，共六十八页。,一、子宫(zgng)的功能性改变,（一）妊娠子宫功能变化1.妊娠期阶段(jidun)：子宫平滑肌呈静息状态，对催产素无反 应，子宫肌肉不收缩，宫颈结构稳定；2.临产前阶段：子宫肌与宫颈的结构、功能发生变化，子宫肌对催产素有反应，宫颈软化，子宫下段形成；3.分娩阶段：子宫肌肉规律性收缩，宫颈管消失，宫颈口扩张，胎儿娩出；4.分娩后阶段：产褥期子宫的变化。,第四页，共六十八页。,（二）子宫功能性改变的生理(shngl)变化,1.子宫肌细胞
3、间隙连接增多：间隙连接蛋白的增多是子宫肌发生协调收缩的必要条件。2.子宫肌细胞内钙离子增加：钙离子为肌细胞收缩提供能量。3.母体的内分泌调节：前列腺素、雌激素、孕激素、缩宫素、内皮素等。4.子宫下段形成及宫颈(n jn)软化：,第五页，共六十八页。,二、胎儿(ti r)成熟后的内分泌调节,可能机制：下丘脑-垂体-肾上腺轴建立(jinl)；ACTH刺激肾上腺合成雄激素，经胎盘芳香化酶作用转化为雌激素，大部分进入母血循环：（1）增加催产素受体和间隙连接蛋白合成（2）刺激合成与释放前列腺素，促进宫缩及宫颈软化（3）使钙离子内流，促进宫缩分娩前，母血孕酮水平下降，孕酮维持子宫稳定状态失衡。,第六页，共
4、六十八页。,第二节 决定(judng)分娩的四因素,产力、产道及胎儿正常分娩(fnmin)上述各因素均正常并能相互适应，胎儿才能顺利经阴道自然娩出,第七页，共六十八页。,一、产力,将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量子宫(zgng)收缩力 宫缩腹壁肌及膈肌收缩力 腹压肛提肌收缩力,第八页，共六十八页。,是临产(ln chn)后的主要产力，贯穿于分娩全过程作用：宫颈管缩短消失 宫口扩张 胎先露部下降 胎儿胎盘娩出特点：节律性 对称性和极性 缩复作用,（一）子宫(zgng)收缩力,第九页，共六十八页。,1、节律(jil)性：,是临产的重要标志，有阵痛之称每次阵缩由弱渐强（进行期(xngq)）极期由
5、强渐弱（退行期(xngq)）间歇期临产开始时，宫缩持续时间短（30秒），间歇时间长（5-6分钟）；宫口开全时，持续时间达60秒，间歇1-2分钟随产程进展，宫缩强度也增加，宫腔压力升高宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量，胎盘绒毛间隙血流量；间歇期子宫血流及绒毛间隙血流恢复对胎儿有利。,第十页，共六十八页。,节 律 性,第十一页，共六十八页。,2、对称性：如图正常宫缩起自两侧宫角，向宫底中线集中，左右对称(duchn)，再向子宫下段扩散,第十二页，共六十八页。,3、极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力 的强度几乎是子宫下段的2倍。4、缩复作用：每当子宫收缩时，肌纤维缩
6、短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原来(yunli)长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。它能使宫腔容积缩小、宫颈管消失、宫口扩张、先露下降。,第十三页，共六十八页。,是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作。产妇主动屏气，腹壁肌及膈肌收缩使腹压增高(znggo)，促使胎儿娩出。在第三产程可使胎盘娩出。,（二）腹壁肌和膈肌收缩(shu su)力,第十四页，共六十八页。,协助胎先露在盆腔(pnqing)内进行内旋转协助胎头仰伸及娩出协助胎盘娩出,（三）肛提肌收缩(shu su)力,第十五页，共六十八页。,产道是胎儿娩出(minch)的通
7、道，分骨产道与软产道。,二、产道(chndo),第十六页，共六十八页。,（一）骨产道：即真骨盆，在分娩过程(guchng)中无变化，可分为三个平面。,第十七页，共六十八页。,前后(qinhu)径 11.5cm横径 10cm,中骨盆(gpn)平面 mid plane of pelvis,第十八页，共六十八页。,是由子宫(zgng)下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。,（二）软产道(chndo),第十九页，共六十八页。,1、子宫(zgng)下段的形成,由非孕时长约1cm的子宫峡部形成临产后规律宫缩使其拉长达7-10cm生理性缩复环（physiologic retraction ring）
8、：由于肌纤维的缩复作用，上段肌壁越来越厚，下段越来越薄，在子宫内面形成一环状隆起正常情况下，此环在腹部(f b)见不到,第二十页，共六十八页。,第二十一页，共六十八页。,第二十二页，共六十八页。,2、宫颈管的变化(binhu)（1）宫颈管消失（effacement of cervix）：临产前宫颈管长23cm，初产妇较经产妇长临产后，规律宫缩及胎先露部支撑，致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉，宫颈管形如漏斗形，逐渐缩短直至消失初产妇：颈管先消失，宫口再扩张 经产妇：两者同时进行,第二十三页，共六十八页。,（2）宫口扩张（dilatation of cervix）:临产前，初产妇宫颈外口容一指尖，
9、经产妇容一指临产后，子宫收缩及缩复作用宫口扩张；前羊水(yngshu)囊及羊水(yngshu)滞留宫颈管中协助扩张宫口胎膜在宫口近开全时破裂宫口开全（10cm），足月胎儿才能娩出,第二十四页，共六十八页。,第二十五页，共六十八页。,第二十六页，共六十八页。,3、骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道皱襞展平腔道加宽 肛提肌纤维拉长会阴体变薄 5cm4mm 分娩时，会阴体虽能承受一定压力，但如果(rgu)保护不当，易造成会阴裂伤,第二十七页，共六十八页。,胎儿能否顺利通过产道(chndo)，取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。1、胎头颅骨、胎头径线 2、胎位 纵产式、横产式 3、胎儿畸形,三、胎儿(ti r
10、),第二十八页，共六十八页。,第二十九页，共六十八页。,第三节 先兆临产(ln chn)及临产(ln chn)的诊断,（一）先兆临产（threatened labor）：出现预示不久即将临产的症状 1、假临产（false labor）：特点：宫缩持续时间短，间歇时间长；宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；镇静药能抑制。2、胎儿下降感（lightening）：又称轻松感，由于胎先露进入骨盆入口，宫底下降。3、见红（show）：临产前2448小时内出现，分娩即将开始较可靠的征象，阴道流血不多，应与前置胎盘(tipn)，胎盘(tipn)早剥鉴别。,第三十页，共六十八页。,（二）临产的诊
11、断：1、规则且逐渐增强的宫缩2、进行性宫颈管消失3、宫口扩张4、胎先露部下降 5、镇静药不能抑制为了确定(qudng)是否临产，除需观察宫缩情况，必要时行阴道检查了解宫颈成熟度。,第三十一页，共六十八页。,（三）总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）：即分娩全过程，是从开始出现(chxin)规律宫缩胎儿胎盘娩出。第一产程（first stage of labor）:又称宫颈扩张期 临产宫口开全（10cm），初产妇：1112小时，经产妇：6-8小时；第二产程（second stage of labor）:又称胎儿娩出期 宫口开全胎儿娩出，初产妇12小时，经产妇：数分
12、钟，应1小时；第三产程（third stage of labor）:又称胎盘娩出期 胎儿娩出胎盘娩出，约5-15分钟，应30分钟。,第三十二页，共六十八页。,第四节 第一(dy)产程的临床经过及处理,（一）临床表现 1、规律宫缩 2、宫口扩张：是临产后规律宫缩的结果通过(tnggu)肛诊或阴道检查确定扩张规律：潜伏期慢，活跃期加快如扩张缓慢：宫缩乏力，胎位异常，头盆不称等,第三十三页，共六十八页。,3、胎头下降：是决定能否经阴道分娩的重要观察(gunch)项目4、胎膜破裂（rupture of membrances）:简称破膜，正常破膜发生在宫口近开全时,第三十四页，共六十八页。,（二）产程观
13、察(gunch)及处理 1、子宫收缩 手摸 胎儿监护仪,第三十五页，共六十八页。,2、胎心：胎心监测是产程中极重要的观察指标（1）听诊器听取：在宫缩间歇时听，潜伏期1-2小时一次，活跃期15-30分钟一次，每次听一分钟；（2）胎儿监护仪：能观察胎心的变化及与宫缩，胎动之间的关系(gun x)，此法能客观地判断胎儿宫内状况。,第三十六页，共六十八页。,第三十七页，共六十八页。,第三十八页，共六十八页。,3、宫口扩张及胎头下降 为了(wi le)细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前临床多采用产程图。,第三十九页，共六十八页。,（1）宫口扩张曲线(qxin)：将第一产程分为潜
14、伏期和活跃期 潜伏期：临产宫口扩张3cm 平均8小时，16小时 活跃期：宫口扩张3cm宫口开全 平均4小时，8小时 加速期：3-4cm 最大加速期：4-9cm 减速期：9-10cm,第四十页，共六十八页。,（2）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨(zug)棘平面关系表明 平坐骨棘：以“O”表示 在坐骨棘上：以负数表示（如：-1）在坐骨棘下：以正数表示（如：+1）,第四十一页，共六十八页。,第四十二页，共六十八页。,第四十三页，共六十八页。,第四十四页，共六十八页。,4、肛门检查和阴道检查 在宫缩时进行 检查内容：宫颈(n jn)：软硬度、厚薄、扩张 胎先露：高低 胎方位 胎膜破裂 骨盆腔大小
15、 阴道检查尽量少做，应在严密消毒后进行,第四十五页，共六十八页。,5、胎膜破裂：胎膜破裂时应即听胎心，观察 羊水性状、量、记录破膜时间 6、生命体征 7、饮食 8、活动与休息 9、排尿与排便 鼓励产妇2-4小时排尿一次，以免(ymin)影响宫缩及胎头下降灌肠：作用清除粪便避免分娩时污染；刺激宫缩加速产程进展,第四十六页，共六十八页。,第五节 第二产程的临床(ln chun)经过及处理,（一）临床表现产妇向下屏气(bng q)肛门松驰会阴膨隆胎头拨露（head visible on vulval gapping）胎头着冠（crowning of head）,第四十七页，共六十八页。,（二）观察产
16、程及处理 1、密切监测胎心：每5-10分钟一次，发现异常，尽早结束分娩 2、指导产妇屏气：正确运用腹压是第 二产程的关键 3、接产准备：（1）进产房时间：初产妇宫口开 全，经产妇宫口扩张4cm（2）消毒(xio d)顺序：（见图）,第四十八页，共六十八页。,4、接产（1）会阴(huyn)裂伤诱因：会阴(huyn)水肿、会阴(huyn)过紧、耻骨弓低、胎儿过大、胎儿娩出过快。（2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口（3）接产步骤：见图,第四十九页，共六十八页。,第五十页，共六十八页。,第五十一页，共六十八页。,第五十二页，共六十八页。,第五十三页，共六十八页。,第五十四页，共六十八页。,第五节 第一产程的临床经过(jnggu)及处理,第五十五页，共六十八页。,脐带(qdi)绕颈的处理,第五十六页，共六十八页。,（4）会阴切开 指征：会阴体过紧、过高 胎儿过大 急需(jx)结束分娩者 时间：胎头露出外阴口3-4cm时 胎头着冠 决定手术助产时,第五十七页，共六十八页。,第五十八页，共六十八页。,第六节 第三产程的临床(ln chun)经过及处理,（
