1、淋巴瘤与发热(f r),武汉协和医院血液病学研究所邹 萍,第一页，共四十五页。,主要(zhyo)内容,淋巴瘤的概况(gikung)淋巴瘤与发热淋巴瘤与噬血细胞综合征,第二页，共四十五页。,淋巴瘤的概况(gikung),第三页，共四十五页。,第四页，共四十五页。,恶性淋巴瘤是淋巴结及（或）淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤西方国家淋巴瘤的发病率居癌肿第6位我国淋巴瘤的发病率居癌肿第9位（男性），第11位（女性(nxng)）发病高峰：31-40岁NHL发病率以每年3%-4%的速度增长预后显著差异（惰性、侵袭性、高侵袭性，5年生存率70%、50%、30%）疗效明显改善（可“治愈”）,概 述,第五页，共四十五
2、页。,非霍奇金淋巴瘤（NHL）发病率逐年(zhnin)增加,http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html,第六页，共四十五页。,非霍奇金淋巴瘤,第七页，共四十五页。,非霍奇金淋巴瘤,第八页，共四十五页。,淋巴瘤伴发热(f r),第九页，共四十五页。,肿瘤性发热(f r)占FUO的20%淋巴瘤以发热为首发表现占14%-20%Hodgkin Lymphoma(HL)Non-Hodgkin Lymphoma(NHL),第十页，共四十五页。,HL：,周期热（Pel-Ebstein热）占15%的患者(hunzh)伴有周期热的HL病程可长达3-4年病程早期发热
3、占30%-50%,第十一页，共四十五页。,NHL：,高恶性度淋巴瘤发热比例高 NK/T、弥漫大B、淋巴母细胞淋巴瘤结外淋巴瘤伴发热最易误诊以发热为主要或唯一表现(bioxin)，40%病变隐匿病变广泛者常伴有发热病变进展，扩散者易伴有发热,第十二页，共四十五页。,病因(bngyn)：,感染性非感染性,第十三页，共四十五页。,感染性发热(f r)原因,免疫功能低下(dxi)伴发热中性粒细胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失调、生理屏障受损,第十四页，共四十五页。,第十五页，共四十五页。,感染性发热(f r)的诊断,中性粒细胞减少/缺乏体温38.5连续三天，不能以常见非感染性发热解释者有感染的系统表现或影
4、像学特征(tzhng)符合3条中之2条即可诊断感染性发热,第十六页，共四十五页。,非感染性发热(f r),发热的机制(jzh)肿瘤组织核蛋白亢进肿瘤细胞坏死人体白细胞对组织坏死的反应肿瘤组织释放内源性致热原,第十七页，共四十五页。,病例(bngl)1,男，52岁间断高热一月余，抗生素治疗无效多项检查正常(zhngchng)，ENA(-),甲免全套（-），结核试验（-）骨髓细胞学可见异常细胞PET-CT：脾脏稍大，代谢增高脾脏切除，病检：弥漫大B细胞淋巴瘤,第十八页，共四十五页。,病例(bngl)2,59岁男性患者因“畏寒发热一月”入院患者于1月前开始无明显诱因出现畏寒发热，体温(twn)达39
5、.0以上，可自行出汗退热，每日发作1-2次，伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无皮疹及关节疼痛。曾在市某医院给予“头孢菌素类”抗生素静滴7天，后改用“喹诺酮类”抗菌药静滴2天，症状无明显改善,第十九页，共四十五页。,入院(r yun)检查,血常规：WBC 6.54G/L，Hb 116g/L，N 63.6%,L 21.9%肝肾电正常，总蛋白52g/L，白蛋白29g/L，LDH 626U/L尿常规：蛋白2+，潜血2+血沉(xuchn)59mm/h，hsCRP 63.7mg/l，降钙素原23.96ng/mlENA全套（-），ANCA全套（-），病毒全套（-）结核相关抗体（-）,第二十页，共四十五页。,脾大，
6、代谢弥散增高，建议结合专科检查进一步除外淋巴瘤等血液系统疾病双侧颈部小淋巴结部分代谢轻度增高，右颈部区稍著，多考虑炎性变纵隔及双肺门淋巴结，部分代谢轻度增高，多为非特异性改变全身其余探测(tnc)部位未见明显恶性肿瘤病变浸润及转移征象,PET-CT,第二十一页，共四十五页。,CD5阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，累及(lij)脾门淋巴结（3/3枚）免疫组化染色示肿瘤细胞：CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:90%)CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位杂交检测EBV：EBER（-）,脾脏(pzng)
7、病检,第二十二页，共四十五页。,该病例诊断：高恶性度淋巴瘤结外浸润确诊(quzhn)后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸润提示疾病进展,第二十三页，共四十五页。,淋巴瘤并发热(f r)特征,无规律可循，可伴有盗汗(do hn)，体重下降，全身中毒症状不明显抗感染治疗无效皮质激素，非甾体类药物可退热可伴有/多系统受损征象易并发噬血细胞综合征,第二十四页，共四十五页。,淋巴瘤与噬血细胞综合征,第二十五页，共四十五页。,男，68岁，公职人员持续高热三周入院(r yun)入院时，发热、脾大、黄疸、DIC、（纤原降低）、铁蛋白20000ng/ml，高甘油三酯血症入院诊断：FUO 噬血细胞综合征 确诊：骨髓活检 T细胞
8、淋巴瘤 获得性噬血细胞综合征,病例(bngl)1,第二十六页，共四十五页。,病例(bngl)2,男、67岁高热二月(r yu)余入院间断高热二月余，体温39.7-37，抗生素治 疗无效PET-CT阴性（肝脾淋巴结肿大，代谢不高）骨髓细胞学：发现异常细胞克隆群，占34%免疫标记为NK细胞来源入院诊断：FUO 获得性噬血细胞综合征确诊：NK细胞白血病 获得性噬血细胞综合征,第二十七页，共四十五页。,淋巴瘤与噬血细胞综合征,由于骨髓(su)或淋巴组织中巨噬细胞受肿瘤刺激后，吞噬各种血细胞的一组临床症候群临床特征：发热，肝脾或淋巴结肿大，全血细胞减少，3/4骨髓噬血细胞增多（2%），肝功能异常，病死率
9、达80%,第二十八页，共四十五页。,继发性HLS病因(bngyn)分型,感染相关性 大多由病毒感染引起，半数以上为EBV疱疹病毒，CMV 也可由细菌、真菌、原虫等感染引起 肿瘤相关性 可发生于恶性肿瘤治疗前或治疗过程中 多见于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、生殖细胞肿瘤、胸腺瘤等，其中以淋巴瘤最为常见，成人多于(du y)儿童，NK/T最为多见,第二十九页，共四十五页。,病因(bngyn)分析-文献资料,文献(wnxin)一：北京协和医院邹农等，2007年确诊HLS 34例（男/女=20/14）病因确诊：,第三十页，共四十五页。,文献(wnxin)二：北京友谊医院王昭等，2009年,
10、21例 48.8%,14例 32.6%,3例 7%,5例 11.6%,n=43,第三十一页，共四十五页。,武汉协和医院血液(xuy)重症监护室 2013年：n=8 符合诊断标准 感染性：2（病毒）淋巴瘤：4（NK-NHL2例、T-NHL2例）原因不明：2,第三十二页，共四十五页。,56例HLS主要临床表现 发热 56例（100%）脾大 42例（75%）肝大 35例（63%）淋巴结肿大 38例（68%）符合(fh)诊断标准,邱春红等，临床(ln chun)和实验医学杂志，2010,第三十三页，共四十五页。,实验室异常(ychng),贫血(pnxu)89-100%血小板减少 82-100%中性粒细
11、胞减少 58-87%高甘油三酯血症 59-100%低纤维蛋白原血症 19-85%高胆红素血症 74%,第三十四页，共四十五页。,HLS诊断(zhndun)标准2004（一）,如符合以下(yxi)1或2项之一 的诊断可确立(1)分子诊断与HLS 相一致（如存在 PRF或SAP基因突变）诊断HLS(2)符合以下8项HLS 诊断标准中的5项以上 临床标准：最初的诊断标准（在所有的HLS患者进行评估）（1）发热（38.5 1W）（2）脾大（肋下3cm）（3）血细胞减少（累及外周血 2-3 系血细胞）:血红蛋白 90g/L（4 周的婴儿：Hb 120g/L）血小板 100109/L 中性粒细胞 1.01
12、09/L,获得性NLH缺乏特异性的临床表现和实验室检查(jinch)，使HLS的确诊困难,第三十五页，共四十五页。,组织病理学标准：（4）高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症:空腹甘油三酯3.0 mmol/L(即265mg/dl)或3SD正常值 纤维蛋白原1.5 g/L或3SD正常值（5）铁蛋白500g/L（6）NK细胞(xbo)活性低或缺如（依据当地的实验室检验作参考）（7）可溶性CD25（即可溶性IL-22 受体）2400 U/ml（8）骨髓或脾或淋巴结内见噬血细胞增多，无恶性肿瘤的证据,第三十六页，共四十五页。,噬血细胞在诊断(zhndun)的价值（二）,武汉协和门诊 2004.1020
13、09.8 29/14563例：噬血细胞综合征（细胞形态学）排除 7/29：非HLS北京友谊医院 确诊(quzhn)HLS 43例：可见噬血细胞 确诊非HLS中4例可见噬血细胞结论：噬血细胞现象在诊断HLS不起主导作用 更可靠、敏感的指标：NK细胞活性检测（）100%SCD25水平测定（）93%,第三十七页，共四十五页。,第三十八页，共四十五页。,第三十九页，共四十五页。,治疗(zhlio),治疗(zhlio)原则：本病发展快，预后差，一旦诊断应当马上治疗，甚至可以在不完全符合诊断标准时，边治疗，边观察病情变化,第四十页，共四十五页。,IVIG：抑制淋巴细胞和巨噬细胞活性，减少吞噬(tnsh)血
14、细胞作用皮质类固醇：抑制T细胞产生细胞因子CsA：抑制T细胞活化（目的浓度200mg/L）VP-16：减少或抑制淋巴因子，对单核和组织细胞有作用细胞毒药物：CHOP、抗CD25单抗支持治疗：抗生素、抗病毒、抗真菌,第四十一页，共四十五页。,武汉协和医院血液重症监护室 2013年：噬血细胞综合征 8 例（男:5，女:3，年龄(ninlng)19-58岁）病毒感染 2例：1例愈、1例死亡（呼衰）NHL 4例：T-NHL 2例、NK-NHL 2例（3例死亡，1例控制）诊断不明 2例：死亡1例；在治1例 诊断死亡中位时间：7天 死亡 5/8例（62.5%）,第四十二页，共四十五页。,总结(zngji)
15、,肿瘤作为发热病因占发热待查的第二位，其中以淋巴瘤最为常见淋巴瘤发热虽无特异性，但仍有蛛丝马迹的规律可循现代医学(yxu)的进步（免疫学，病理学，影像医学(yxu)）使得淋巴瘤的诊断变得简捷淋巴瘤合并噬血细胞综合征是危重病症，需及时，有效控制,第四十三页，共四十五页。,谢谢(xi xie)!,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,淋巴瘤与发热(f r)。恶性淋巴瘤是淋巴结及（或）淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。华氏巨球蛋白血症（Waldenstrms巨球蛋白血症）。*斜体字的组织学类型是暂定类型，WHO工作组认为目前 尚无足够证据表明其为独立疾病。*斜体字的组织学类型是暂定类型，WHO工作组认为目前尚无足够证据表明其为独立疾病。周期热（Pel-Ebstein热）占15%的患者。高恶性度淋巴瘤发热(f r)比例高。（4）高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症:,第四十五页，共四十五页。,
