1、特殊人群的高血压处理(chl),武汉大学人民(rnmn)医院 心内科万 军,第一页，共八十三页。,特殊人群的高血压,老年人的高血压妊娠(rnshn)高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭,高血压合并(hbng)糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象,第二页，共八十三页。,老年人的高血压,老年(lonin)的界定老年人高血压的特点治疗益处 脑卒中下降33%，冠心病下降23%,老年人高血压,第三页，共八十三页。,老年人群的收缩压控制率低,SDH,ISH,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg,Lapuerta P,LItalien
2、 G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部(qunb)未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,第四页，共八十三页。,降压(jin y)治疗特点,逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并(hbng)情况包括 危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估,老年人高血压,第五页，共八十三页。,降压(jin y)治疗的用药,五类药物均有益处(y chu)STONE 国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片联合用药的考虑考虑合并症 前列腺肥大者 阻滞剂 冠心病 阻滞剂，ACE抑制剂,老年人高血压,
3、第六页，共八十三页。,高龄老人的降压(jin y)治疗,意义(yy)尚待研究HYVET正在进行 80岁，吲哒帕胺缓释剂 培哚普利,老年人高血压,第七页，共八十三页。,妊娠(rnshn)高血压,妊娠高血压综合征妊娠高血压先兆(xinzho)子痫,妊娠(rnshn)高血压,第八页，共八十三页。,妊娠(rnshn)高血压综合征,定义(dngy)妊娠20周后 高血压 蛋白尿 水 肿,140/90mmHg 升高25/15mmHg 二次，间隔(jin g)6小时,30mg（单次，间隔6h,2次）0.3g(24h定量）,隐性水肿:体重增加0.5kg/周（+）：局限踝部及小腿（+）：水肿延及大腿（+）：水肿延
4、及会阴部及腹部,妊娠高血压,第九页，共八十三页。,妊娠(rnshn)高血压,定义(dngy)高血压伴或不伴有水肿不伴有蛋白尿,妊娠(rnshn)高血压,第十页，共八十三页。,先兆(xinzho)子痫,多系统受累,母体(mt)肾、肝、脑及凝血系统发生异常，胎盘血流减少,轻度(qn d)先兆子痫：高血压伴蛋白尿,妊娠高血压,重度先兆子痫：头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛 伴有心衰或/及肺水肿的存在 血压160/110mmHg 眼底痉挛、渗出或出血 蛋白尿3克/24小时 肝肾功能和凝血机制异常,第十一页，共八十三页。,子 痫,定义妊娠高血压综合征的孕产妇发生(fshng)抽搐,妊娠(rnshn
5、)高血压,第十二页，共八十三页。,妊娠(rnshn)高血压综合征的处理,血压水平妊娠(rnshn)年龄母亲和胎儿的相关危险因素,妊娠(rnshn)高血压,第十三页，共八十三页。,母儿(m r)监测,胎儿子宫底高度，腹围B超声测量 胎儿双顶径，腹围，股骨长度(chngd)，羊水量胎心监护 激惹试验 催产素激惹试验,母亲血压，体重尿量，尿蛋白红细胞压积，血小板肝肾(n shn)功能，凝血功能眼底,妊娠高血压,第十四页，共八十三页。,治疗(zhlio)原则,镇静防抽搐(chuch)、止抽搐(chuch)积极降压终止妊娠,妊娠(rnshn)高血压,硫酸镁:体重及尿量 停药指征:尿量600ml/24小时
6、 呼吸16次/分 腱反射消失镇静剂:冬眠1号,1/3，im,q6h 安定,10mg,im,或iv,q6h,轻度：严密监测至37周无好转者重度：胎龄37周者及时终止妊娠 胎龄35周促胎肺成熟后,第十五页，共八十三页。,降压药的应用(yngyng),降压目的:减少母亲(m qn)的危险，以防中风及子痫发生，同时考虑胎儿安全降压目标:尚无一致的意见,妊娠(rnshn)高血压,第十六页，共八十三页。,紧急(jnj)降压药物,硝苯地平（Nifedipine）10mg口服，必要(byo)时60分钟后重复 拉贝洛尔（Labetolol）25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，iv,15min后可重复,
7、肼苯达嗪（Hydralazine）5mg加5%葡萄糖20ml,iv,每5分钟测血压一次,20分钟后,血压仍160/110mmHg，可重复(chngf)给药,舒张压达90mmHg或以下则停药,妊娠高血压,第十七页，共八十三页。,缓慢降压(jin y)药物,氧希洛尔（Oxprenolol）20-40mg,每日3次（可引起心动(xn dn)过缓）阿替洛尔（Atenolol）100mg，1次/日（胎儿生长迟缓可能）甲基多巴（Methyldopa）0.25-0.5g，3次/日 肼苯达嗪（Hydralazine）25-50mg，3次/日（不推荐静脉使用）依拉地平（Isradipine）2.5mg，2次/日
8、（与硫酸镁合用可致低血压）,妊娠(rnshn)高血压,第十八页，共八十三页。,孕期不宜(by)使用的降压药,ACE抑制剂 胎儿生长(shngzhng)迟缓 羊水过少 新生儿肾衰 胎儿畸形 血管紧张素受体拮抗剂 副作用同上,利尿剂 减少血容量，加重胎儿缺氧(qu yn)少尿情况除外,妊娠高血压,第十九页，共八十三页。,预 后,胎儿 胎儿宫内生长迟缓 死胎(s ti)新生儿窒息,妊娠(rnshn)高血压,第二十页，共八十三页。,预 后,孕产妇 胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭 心衰、肺水肿 HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血(ch xi)，肝破裂）子
9、痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡,第二十一页，共八十三页。,脑血管病,脑血管病 脑卒中 一过性脑缺血发作（TIA）控制(kngzh)高血压是脑卒中二级预防的关键 脑卒中患者中高血压 50-60%脑卒中年复发率 4%,脑血管病,第二十二页，共八十三页。,高血压的危害(wihi)触目惊心！,脑卒中最重要(zhngyo)的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%,脑卒中心肌梗死(xn j n s)Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4,第二十三页，共八十三页。,血压(xuy)与脑卒中再发的关系,中国PATS研究(yn
10、ji)5665例 吲哒帕胺或安慰剂 3年 血压差别5/2mmHg 下降29%PROGRESS研究 6105例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年 脑卒中 减少28%总血管事件发生 减少26%中国1520例患者 随访6年 益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺,脑血管病,第二十四页，共八十三页。,强 适 应 证,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭(xn l shui ji),心肌梗死(xn j n s)后,冠心病高危(o wi)危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,第二十五页，共八十三页。,Stroke
11、Calcium antagonist vs.diuretic/-blocker,第二十六页，共八十三页。,急性脑卒中的降压(jin y)治疗,降压目标降压药物中国脑血管病防治(fngzh)指南,脑血管病,第二十七页，共八十三页。,冠心病,并非用于降低血压目的 预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚常用(chn yn)药物-阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂,冠心病,第二十八页，共八十三页。,ACE抑制剂与冠心病,急性心肌梗死患者的早期治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规(chnggu)治疗
12、基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验 没有发现群多普利的益处,冠心病,第二十九页，共八十三页。,ACE抑制剂与冠心病,HOPE试验 冠心病80%降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验 ACE-I用于心衰或左室功能不良病人 心肌梗死或猝死危险减少约1/5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏(xnzng)保护作用,冠心病,第三十页，共八十三页。,-阻滞剂与冠心病,-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验 美托洛尔早期治疗(zhlio)急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤 增加休克-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡
13、率和猝死,冠心病,第三十一页，共八十三页。,钙拮抗剂与冠心病,争论 INVEST试验 维拉帕米与-阻滞剂 新的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用(zuyng)相当,冠心病,第三十二页，共八十三页。,钙拮抗剂与冠心病,稳定型冠心病 CAMELOT 长期疗效与ACEI相似 ACTION 对冠心病伴高血压者有益(yuy)钙拮抗剂作用 降压 改善心肌缺血,冠心病,第三十三页，共八十三页。,强 适 应 证,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮拮抗
14、剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭(xn l shui ji),心肌梗死(xn j n s)后,冠心病高危(o wi)危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,第三十四页，共八十三页。,高血压合并(hbng)心力衰竭,人群 收缩期高血压和合并冠心病临床特点(tdin)舒张功能不全 合并症症状 EF正常 收缩功能不全 心衰 EF减低 心室扩大措施 预防左室肥厚和冠心病 控制体重，限制盐量 积极降压 ACE-I,心力衰竭(xn l shui ji),第三十五页，共八十三页。,慢性心功能不全的治疗(zhlio)策略,从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略目的
15、是改变衰竭(shuiji)心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率,第三十六页，共八十三页。,高血压合并(hbng)舒张功能不全,ACE-I 逆转左室肥厚 阻止肥厚加重常规治疗加-阻滞剂 舒张(shzhng)功能不全 不应使用洋地黄 除非快室率AF,心力衰竭(xn l shui ji),第三十七页，共八十三页。,ACEI益处(y chu),降低死亡率，提高生存率，减少住院减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致(yzh)表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到
16、改善,第三十八页，共八十三页。,CHF中ACEI如何(rh)应用,所有收缩功能障碍的CHF患者（LVEF40）均应使用,除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐(tujin)使用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗，几周到几月作用更明显,第三十九页，共八十三页。,即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾病的进展ACEI为CHF长期治疗的适应症,重症监护(jinh)、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用,CHF中ACEI如何(rh)应用,第四十页，共八十三页。,实际应用(yngyng)问题,盐摄入的控制血管转换酶基因多态性剂量不足咳嗽的判断，谨慎决定(judng)是否停药,第四十一页，共八十三页。,BB:接受治疗(zhlio)的病人预告,早期可能发生副作用但不妨碍长期(chngq)使用症状改善在2-3月后即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险,第四十二页，共八十三页。,首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭在血流动力血稳定(wndng)的基础上开始使用阻断剂,受体阻滞剂的使用(shyng)原则,第四十三页，共八十三页。,开始(kish)治疗指征,临床症状稳定没
