1、猝死病例(bngl)讨论,2010-12,第一页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,男性(nnxng)、46岁、已婚、因“持续性中上腹痛半小时余”拟“腹痛待查”入院.,第二页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,现病史:患者入院半小时前打牌时突感中上腹疼痛,呈持续性绞痛,疼痛剧烈,大量出汗,否认肩腰背部放射痛,否认剑突下钻顶样疼痛,无恶心呕吐腹泻,无肛门停止排气排便,否认心悸胸闷胸痛,无咳嗽咳痰,急诊(jzhn)查心电图、即刻微血糖后收入院,入院后腹痛持续不缓解,伴呕吐胃内容物三次,非喷射性。病程中精神萎,痛苦貌。,第三页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,既往史:有高血压病病史五、
2、六年,平时口服“尼群地平”一日一次,一次一片控制血压,血压控制情况(qngkung)不详。,第四页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,体格检查:T36.8,P66次/分,R20次/分,BP134/72mmHg,神志清,痛苦貌,肥胖体型,自主体位,平车推入病房,查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,光反应敏感,两肺叩诊呈清音,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心界叩诊左下扩大,心率66次/分,心律齐,未闻及杂音。腹平坦,腹壁未见曲张静脉,未扪及包块,全腹软,中上腹压痛明显,余腹无压痛,全腹无反跳痛,肝脾肋下未触及(ch j),Murphy征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音存在。
3、,第五页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,辅助检查(jinch):即刻微血糖:5.6mmol/L,心电图:窦性心动过缓(58次/分),T波异常,Q异常。(2010-09-18,我院),第六页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,初步诊断:1.腹痛(f tn)待查:急性胰腺炎?胆囊炎?胃痉挛?消化性溃疡?急性阑尾炎?急性心肌梗死?主动脉夹层破裂?2.高血压病。,第七页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,诊疗计划:1.完善相关辅助检查,急查血常规、心肌酶谱、电解质、血尿淀粉酶、上腹部CT等以明确病因。2.予头孢他定、奥硝唑抗感染,奥美拉唑抑酸护胃,丹红活血化瘀,硫酸镁、654-2针解痉
4、止痛(zh tn),补液补充电解质等治疗,暂禁食。3.医患沟通,告病重,行健康宣教。,第八页,共三十一页。,病史(bn sh)摘要,病情发展经过:患者入院时,平车推入病房,由牌友陪同。入住时未办理住院手续,值班医生查体、询问(xnwn)病史后,陪病人一同办理入院手续及辅助检查(腹部CT、立位腹平片),返回病房后于硫酸镁解痉治疗。5分钟后突然昏迷,自主呼吸、心跳停止。,第九页,共三十一页。,抢救(qingji)记录,患者于21:50分左右突然昏迷,呼之不应,查体血压测不出,呼吸5次/分,大动脉搏动消失(xiosh),呼吸深大、缓慢,口唇紫绀,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射存在,双肺
5、呼吸音低,心音消失(xiosh),立即予以心电监护、面罩吸氧、胸外心脏按压,同时通知麻醉科气管插管,呼吸囊辅助呼吸,并给予肾上腺素及阿托品静脉推注,共抢救用时1小时55分,宣布抢救无效、死亡。,第十页,共三十一页。,讨论(toln)要点,猝死的原因:1.心源性猝死:急性(jxng)心肌梗塞?主动脉夹层?2.腹痛3.高血压病4.低钾血症,第十一页,共三十一页。,1.心源性猝死:急性心肌梗塞?主动脉夹层?患者为中年男性,入院时间短,病情变化快,诊断不明确,死亡原因考虑心源性猝死可能性大,患者有高血压基础疾病、体型肥胖(fipng),不排除急性心肌梗死可能。心电图及心肌酶谱均未见明显异常,但急性心肌
6、梗早期,心电图及心肌酶谱可无典型变化。患者有多年高血压病史,持续性腹痛有诱发心梗的可能性。,第十二页,共三十一页。,2.腹痛a.急性胰腺炎,有持续性上腹痛,发病六小时以后血尿淀粉酶可升高,上腹部CT可见胰腺渗出,少数重症胰腺炎有死亡可能。b.胆囊炎、胆石症,进食油腻食物可诱发,典型表现为右上腹痛,可伴右肩背部放射(fngsh)痛,腹部B超、CT等可诊断。该患者上腹部CT并不支持以上二者诊断。c.消化性溃疡:可有周期性、规律性上腹痛,胃镜检查可明确,并发穿孔腹痛原有规律改变,疼痛程度加重,立位腹平片可见膈下游离气体。该患者腹平片结果不支持消化性溃疡穿孔诊断,第十三页,共三十一页。,3.高血压病(
7、o xu y bn)4.低钾血症电解质示血清钾2.29mmol/L,第十四页,共三十一页。,分析:患者入院后约一小时即发生心跳骤停,经抢救无效而死亡。病情进展迅速。根据现有的相关(xinggun)检查结果,仍不能明确死亡原因,死亡诊断为猝死。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内,则心脏猝死率占90%。结合患者腹痛症状、现有相关(xinggun)辅助检查结果,死亡原因考虑:1.急性心肌梗塞2.主动脉夹层破裂3.低钾血症。,第十五页,共三十一页。,主动脉夹层(AD)案例:患者王某2月7日中午突然出现剧烈腹痛,辗转于两地多家医院,被确诊为主动脉夹层,2月10日夜间到医院时,已 经出现神志欠清
8、、腹胀、右下肢血供障碍 等症状,生命垂危。认为患者的主动脉内 膜已将主动脉的重要血管分支闭塞,引起 腹部(f b)脏器和下肢出现缺血。立即与急诊行 主动脉腔内介入治疗。经过3小时的努力,手术非常成功,患者腹部以下的血供立即恢复,各种症状逐渐改善,术后5天即出院了。,第十六页,共三十一页。,第十七页,共三十一页。,主动脉夹层(jicng)(AD),病因1、高血压和动脉粥样硬化AD患者中80%合并高血压,动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚,从而导致(dozh)动脉壁中膜营养不良,这也是AD的重要 诱发因素。,第十八页,共三十一页。,主动脉夹层(jicng)(AD),病因2、特发性主动脉中层退性性变30-
9、35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变,并出现黏液样物质(wzh),称为中层囊性坏死。3、遗传性疾病4、先天性主动脉畸形5、创伤6、主动脉壁炎症反应,第十九页,共三十一页。,主动脉夹层(jicng)(AD),发病机制:主动脉夹层影响血液流通主动脉就相当于水管,是血液流动的通路。主动脉壁在组织结构上可分为三层:主动脉内膜,主动脉中层和主动脉外膜。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂,主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层,造成(zo chn)主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂,并有血液在主动脉中层流动。主动脉外膜很薄,一旦破裂,血便会涌出,人体血流就断了。,第二十页,共三十
10、一页。,主动脉夹层的常见症状:1、疼痛:可突发的剧烈疼痛,为持续性锐痛,如“刀割样”。病人难以忍受,烦躁不安,大汗淋漓。2、主动脉夹层破裂(pli)的症状:a.猝死 b.胸腔积血.上述患者均有失血表现,如口渴、烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有腹痛、腹胀等症状。,第二十一页,共三十一页。,3、重要脏器供血障碍(zhng i)的症状:冠状动脉供血障碍时,可表现为心 绞痛、心肌梗死,严重者引起死亡。头 臂干受累引起脑供血障碍时,可出现晕 厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状。肋间 动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏 器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。,第二十二页,共三十一页。,主动脉
11、夹层(jicng)(AD),4、主动脉瓣关闭不全的症状:轻度主动脉瓣关闭不全患者可无症状,或被疼痛症状掩盖(yngi)。中度以上主动脉瓣关闭不全时,患者可出现心悸、气短等症状。严重者可有咳出粉红色泡沫痰,急性左心衰竭的表现。5、压迫症状:发音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、左侧肺部感染等。,第二十三页,共三十一页。,主动脉夹层(jicng)(AD),预防:主动脉夹层是一种非常凶险的急症,发病急,死亡率高,预后差,常发于有高血压病史的患者。故高血压患者应积极有效地控制血压,一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医,不可延误诊治时机。该病除少数情况外,内科(nik)保守治疗效果差,经检查确诊后应尽早手术。,
12、第二十四页,共三十一页。,急性(jxng)心肌梗死(AMI),王某某,男,54岁,因上腹痛5小时余入院,伴恶心呕吐,在当地医院就诊,诊断为“胃扩张”,给予留置胃管,度冷丁肌注治疗后上腹痛无缓解。该病人痛苦貌,不能平卧,问病史及查体,考虑是胆绞痛?肠梗阻?急性胰腺炎?剧烈的腹痛:腹主动脉夹层?!心梗?!急查心电图示:V2-V6导联QRS波畸形、ST弓背上抬!心梗!急查心肌酶谱,各指标均明显升高。就在交代病情不到1分钟的时间,患者心电监护示室颤,意识不清,抽搐,躁动。立即给予胸外心脏按压(ny),电除颤,面罩加压吸氧,气 管插管,药物复苏等,约4-5分钟患者 恢复自主心率,带管转入EICU。,第二
13、十五页,共三十一页。,急性(jxng)心肌梗死(AMI),病因和发病机制:冠状动脉粥样硬化造成管腔狭 窄和心肌供血不足,而侧支循环尚 未建立(jinl)时,由于下 述原因加重心肌缺 血即可发生心肌梗 塞。,第二十六页,共三十一页。,症状(1)疼痛:部位和性质与心绞痛相同,可伴濒死感(2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现,体温多在38左右。(3)胃肠道症状恶心,呕吐和上腹胀痛,重症者有呃逆(n)。(4)心律失常多发生在起病12周内,而以24小时内最多见。以室性心律失常最多(5)低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生,多为心源性的。(6)心
14、力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞 后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。,第二十七页,共三十一页。,急性(jxng)心肌梗死(AMI),不典型心梗,首先出现的是急性腹痛、腹泻、呕吐,常易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、胃肠穿孔等,做心电图检查可发现是心肌梗死。冠心痛病人突发急性上腹痛,尤其症状不典型者,应想到心肌梗死的可能。腹痛型心肌梗死发生时,表现为突然的上腹部疼痛、呕吐、腹泻,而以往无类似病史,服用治疗胃痛的药物无任何疗效。有些病人无胃病史,但有心血管疾病史(如高血压、糖尿病等)的急腹症病人,多伴有腹部明显的局部 压痛、反跳痛、腹胀等。当老年人出现 不能解释的腹痛时,应尽快到医院检查,例如查心电图和血
15、液心肌坏死(hui s)生化标 记物等,以便尽早明确诊断。,第二十八页,共三十一页。,保健(bojin),宜:少食多餐,以清淡、容易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主。多吃新鲜蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等 忌:吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、海鲜等,少吃甜食(tinsh)。男性患者尤其应戒烟、忌饮烈性酒,忌暴饮暴食。此外,应养成经常锻炼的习惯。,第二十九页,共三十一页。,Thank you!,第三十页,共三十一页。,内容(nirng)总结,猝死病例讨论。(2010-09-18,我院)。患者有多年高血压病史,持续性腹痛有诱发心梗的可能性。3、重要脏器供血障碍的症状:冠状动脉供血障碍时,可表现为心。故高血压患者应积极有效地控制血压,一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医,不可延误诊治时机。发热多在疼痛发生后2448小时后出现,体温多在38左右。冠心痛病人突发急性上腹痛,尤其症状不典型者,应想到(xin do)心肌梗死的可能。此外,应养成经常锻炼的习惯,第三十一页,共三十一页。,