1、现代(xindi)口服避孕药的非避孕用途,北京协和医院妇产科田秦杰,第一页，共六十三页。,孕激素抑制(yzh)垂体分泌促性腺激素：抑制(yzh)排卵;转变内膜：腺体分泌，间质蜕膜样萎缩雌激素增生内膜:防止突破性出血；抑制垂体分泌促性腺激素,COC的成分(chng fn)及作用,第二页，共六十三页。,孕激素分类(fn li),黄体酮,TrimegestoneDrosperinone 屈螺酮,Medroxyprogesteroneacetate(MPA)甲孕酮megestrol acetate甲地孕酮chlormadinone acetate醋酸(c sun)氯地孕酮cyproterone ace
2、tate醋酸环丙孕酮,Norethindrone(estranes)炔诺酮Norethindrone acetate(NETA)醋酸(c sun)炔诺酮norethynodrel异炔诺酮lynestrenol去氧炔诺酮ethynodiol diacetate双醋炔诺酮,Levonorgestrel(gonanes)左炔诺孕酮desogestrel去氧孕烯norgestimate炔诺肟脂gestodene孕二烯酮,19-nortestosterone19去甲睾酮,17-hydroxy progesterone17羟孕酮,19-norprogesterone19去甲孕酮,天然,合成,第三页，共六十
3、三页。,现代新型(xnxng)短效口服避孕药的种类,第四页，共六十三页。,1.AUB-O（功血）2.PCOS3.内异症,腺肌症4.人流术后的应用5.简单型增长(zngzhng)过长6.高促性腺素闭经7.原发性痛经,8.月经过多9.子宫肌瘤10.经前综合症11.盆腔(pnqing)炎症12.多毛症,痤疮13.卵巢功能性囊肿14.乳腺良性肿瘤,口服避孕药的治疗(zhlio)作用,其他：预防宫外孕、辅助生殖、预防OHSS,第五页，共六十三页。,1.AUB-O（功血）,定义-指排除全身及生殖道器质性病变、因不排卵或稀发排卵引起的子宫出血-是由神经内分泌功能失调(shtio)造成的分类 根据排卵的有无分
4、为 A.无排卵型功血 B.排卵型月经失调,第六页，共六十三页。,无排卵型AUB病因(bngyn),青春期：中枢发育不全为主围绝经期：卵巢反应(fnyng)不良为主生育期：内、外环境刺激影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能的稳定:PCOS、高PRL 长期无排卵见于某些内分泌疾病,第七页，共六十三页。,无排卵AUB的发病(f bng)机理,生殖内分泌轴未完全协调 无排卵、无孕激素分泌 雌激素持续刺激子宫内膜过度(gud)增殖 体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜 内膜部分脱落，部分未脱落 持续、大量出血,第八页，共六十三页。,无排卵AUB的临床表现,阴道出血：完全无规律的子宫出血出血间隔时间：可长可短出血持
5、续时间：可长可短出血量：可多可少其他(qt)：贫血BBT单相,第九页，共六十三页。,无排卵AUB的处理(chl),止血：内膜脱落法内膜修复法内膜萎缩法：孕激素、OC 调节周期：诱导排卵定期(dngq)黄体酮撤退避孕药,第十页，共六十三页。,内膜萎缩(wi su)法,口服避孕药止血：适用(shyng)于HB80g/L，一般情况较差者OC3片/日 X 7天2片/日 X 7天1片/日 X 7天,第十一页，共六十三页。,无排卵型AUB的治疗(zhlio),Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G.Burger,Physiological Principles of
6、Endocrine Replacement:Estrogen;,第十二页，共六十三页。,终止淋漓(ln l)出血,出血量不多，淋漓(ln l)不净 复合型OC 1片，qd 21天；建议治疗3-6个周期,第十三页，共六十三页。,排卵型AUB的治疗(zhlio)原则,月经过多：内膜萎缩治疗-OC排卵期出血：一般仅给对症止血治疗或抑制排卵-OC 经前出血：可在出血前补充孕激素或HCG，也可在早卵泡期用CC改善卵泡发育及黄体功能-OC月经期长：在月经第57天起给小剂量雌激素帮助内膜修复(xif)，或氯底酚促卵泡正常发育，在前一周期的黄体期用孕激素促使内膜规则脱落-OC,第十四页，共六十三页。,妈富隆减
7、少(jinsho)经量,Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4,图：同服药(f yo)前相比，服妈富隆后，月经量的变化(%妇女，n=11,605),周期(zhuq),第十五页，共六十三页。,妈富隆控制月经(yujng)天数,图:同服药前相比(xin b)，服妈富隆后，月经持续时间的变化(%妇女,n=11,605),Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4,周期(zhuq),第十六页，共六十三页。,2.痛经(tngjng),经期前后或行经期间，出现
8、下腹部痉挛性疼痛(tngtng)，可伴有全身不适,继发性痛经(II度)子宫内膜异位症盆腔炎子宫畸形(jxng)腺肌病、内膜息肉其它,原发性痛经(I度)内膜管型脱落（膜性痛经）子宫发育不全子宫屈曲或颈管狭窄不良体姿及体质因素变态反应状态及精神因素,第十七页，共六十三页。,原发性痛经(tngjng),我国1988年发病率36.1%，瑞典1982年数据72%与年龄密切相关：1618岁82%，育龄期40%，50岁20%；已分娩、OC者痛经(tngjng)发病率低；初潮早、经期长、经量多者痛经(tngjng)重；大多数女性在初潮后前3年内有痛经现象对美国青春期女性的调查:60%患有痛经，有14%造成误学
9、 对土耳其青春期女性的调查:有25.6%造成误学,第十八页，共六十三页。,原发疼痛(tngtng)机制,子宫内膜前列腺素浓度升高(shn o)子宫肌纤维收缩,第十九页，共六十三页。,原发性痛经(tngjng)治疗方法,水杨酸类等；口服避孕药抑制排卵；纠正(jizhng)雌孕激素失衡状态；抑制PG合成；前列腺素合成酶抑制剂，消炎痛等；钙离子拮抗剂，尼弗地平等；腹腔镜下子宫神经部分切除术。,第二十页，共六十三页。,OCs 改善(gishn)原发痛经的机理,通过OCs抑制排卵，减少子宫内膜产生(chnshng)的前列腺素。通过减少经量，从而减低经血中的前列腺素。用法：OC 36周期,www.cont
10、raceptiononline.org,第二十一页，共六十三页。,痛经(tngjng),所有激素避孕药均可减少或消除痛经，并能减少前列腺素的产生和释放。一项在青少年中进行的随机安慰剂对照临床试验显示，低剂量口服避孕药比安慰剂更能有效缓解痛经相关的疼痛（P=0.004）。治疗3个周期后，低剂量口服避孕药的使用者疼痛水平降低（P=0.02），并且(bngqi)需要较少的止痛药物（P=0.05）,第二十二页，共六十三页。,3.单纯性增生(zngshng),1.抑制H-P-O：E2在早卵泡期水平2.萎缩内膜：选择“P”3.保持周期：撤退性出血4.连续抑制：1-2片/天*40+天5.用药期限(qxin)
11、：取决“过长”范围、程度、贫血、E2水平、内膜厚度6.随访：内膜活检7.转入：孕酮类调整周期性 诱发排卵,第二十三页，共六十三页。,4.高促性腺素闭经(b jn),1、抑制H-P2、减少卵巢应激状态3、增加(zngji)E-R，FSH-R4、保持周期，防止萎缩5、防止低雌素症状6、防止骨丢失（EE30ug/d)7、心理治疗，生活质量,第二十四页，共六十三页。,5.治疗(zhlio)PCOS的作用,1、抑制H-P2、LH下降3、泡膜细胞合成T减少4、防止内膜增生过长5、萎缩内膜，在早卵泡期水平，保持“月经”6、缩小卵巢(luncho),为诱发排卵准备7、长期治疗8、INSIR无效9、协同减肥,第
12、二十五页，共六十三页。,短效口服(kuf)避孕药治疗PCOS机理,雌激素,卵巢(luncho)缩小,卵巢(luncho)局部雄激素浓度,改善高雄激素体征,控制月经周期阻止子宫内膜增生,血LH,避孕药,肝脏SHBG,卵巢雄激素产生,血游离睾酮,第二十六页，共六十三页。,多毛症女性(nxng)的男性荷尔蒙参数变化从基准点至疗程6的变化,-100,-50,0,50,100,150,200,250,300,性激素结合(jih)球蛋白水平,游离(yul)睾酮,游离雄激素指数,基于标准点的变化率,Escobar-Morreale et al.2000,*p0.001(样本=16),*,*,*,第二十七页，
13、共六十三页。,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,疗程(liochng)3,疗程(liochng)6,疗程(liochng)3,疗程6,女性的比例,持续,新生,消失,Marvelon对于痤疮和皮脂溢的影响,皮脂溢(样本=917),痤疮(样本=1021),Bilotta and Favilli 1988,第二十八页，共六十三页。,150 m g LNG+30 m g EE,SHBG，FT 的生物(shngw)效应,第二十九页，共六十三页。,常用(chn yn)孕激素抗雄激素活性的比较,抗雄活性比较(bjio)(Hershberger测试),第三十页，共六十三页。,O
14、C在PCOS不孕症中的应用(yngyng),36岁、对CC不敏感的PCOS雄激素偏高可先用36个月OC促排卵治疗(zhlio)自然排卵,第三十一页，共六十三页。,妈富隆治疗(zhlio)PCOS,PCOS 139例，共计198个周期(zhuq)观察组：经Marvelon前期治疗（2-3个周期）后，再诱导排卵对照组：直接诱发排卵,组别 例数 促排卵例数 促排卵周期(zhuq)数 促排卵周期(zhuq)排卵率 促排卵患者妊娠率,观察组 73 59 110 73.64%(81/110)49.15%(29/59)对照组 66 66 133 57.89%(77/133)31.82%(21/66),中国综
15、合临床 2006；3（22）269,第三十二页，共六十三页。,6.子宫(zgng)内膜异位症，腺肌症的特点,1、雌激素依赖性2、痛经、月经量多、不孕3、进行性，复发性4、良性 恶变(bin)率低5、治疗的关键 降低雌激素,第三十三页，共六十三页。,OC-子宫(zgng)内膜异位症/腺肌症,1、抑制排卵2、降低E2，早卵泡期水平3、病灶不同程度萎缩，功能(gngnng)下降4、PG 下降5、保持“月经”，解除症状6、防止病灶发展，观察7、长期应用8、随访：病灶，血脂，血凝，肝肾功能9、复发,第三十四页，共六十三页。,内异症常用药物(yow)的作用,第三十五页，共六十三页。,子宫(zgng)内膜异
16、位症治疗,美国妇产科指导手册建议：子宫内膜异位症术后长期(chngq)周期性使用口服避孕药（不欲生育者）,第三十六页，共六十三页。,子宫(zgng)内膜异位症/子宫腺肌症 相关性下腹痛,临床上使用激素避孕药的目标应该是达到无月经出血的状态。可以通过雌/孕激素复合避孕药的“长周期”方案或LNG-IUS实现使用激素避孕药达到闭经后，可以获得(hud)个别的最大抑制作用，但并不是去除子宫内膜异位病灶,第三十七页，共六十三页。,口服避孕药配伍消炎痛系统(xtng)治疗子宫腺肌症的效果,第三十八页，共六十三页。,口服避孕药配伍(piw)消炎痛系统治疗子宫腺肌症的效果,已确诊子宫内膜腺肌症患者50例口服短效避孕药（1号）：月经第5日开始(kish)，1片/天*22天，持续12个周期消炎痛 月经第1天，2550mg/天*5天，3周一疗程,第三十九页，共六十三页。,结果(ji gu),1.对子宫腺肌病病灶的影响9周期后：病灶缩小1212周期后：病灶明显缩小16压痛(ytng)或触痛与初诊相比明显减轻2.对月经的影响经量减少，经期缩短3.对痛经的影响痛经症状均明显好转,第四十页，共六十三页。,7.经前期
