1、生命(shngmng)体征评估,第一页，共三十九页。,四大(s d)生命体征,体温(twn),脉搏(mib),呼吸,血压,第二页，共三十九页。,生命(shngmng)体征的评估,一、体温测量与评估二、皮温测量与评估三、新生儿体温调节与评估四、脉搏(mib)测量与评估五、呼吸测量与评估六、无创血压测量与评估七、有创动脉血压测量与评估八、中心静脉压监测与评估,第三页，共三十九页。,口温-范围(fnwi)在36.3-37.2 肛温-范围在36.5-37.7腋温-范围在36.0-37.0 耳温-范围在36.0-37.5,体温测量(cling)与评估,第四页，共三十九页。,发热(f r)的原因,感染性发
2、热：是临床上最常见，由生物性 病原如细菌，病毒，立克茨氏体，原虫(yun chn)，霉菌寄生虫等感染到引起。,非感染性：是由于蛋白质及其分解产生物 被吸收(xshu)而引起发热。,第五页，共三十九页。,发热(f r)程度的判断,第六页，共三十九页。,热型：各种体温(twn)曲线形态,第七页，共三十九页。,低体温(twn),指各种原因引起的产热减少或散热增加导致(dozh)体温低于正常的范围,临床(ln chun)分期,轻 度：32.0-35.0,中 度：30-32.0,重 度：30,致死温度：23.0-25.0,第八页，共三十九页。,体温(twn)的评估,评估的目标：学会判断(pndun)体温
3、的有无异常，动态监测体温变化及伴随症状。评估的重要步骤：1）正常的体温2）正确判断热型3）能通过异常体温分析患者的病情及其原因4）选择合适测量部位5）选择正确的测量方法与时间6）对新生儿、老年智障、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者，护士应在旁协助患者测量体温,第九页，共三十九页。,体温(twn)的评估,7）体温与病情不符时，必须重测。8）体温过高时，观察有无头痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰，关节肿痛，伤口红肿，为患者实施(shsh)降温9）有无畏寒、四肢冰冷、发绀现象，并注意观察患者神志、血压、心率、呼吸等临床变化，为患者实施保温、升温等措施10）体温计使用后正确消毒。11）及时准确记
4、录。,第十页，共三十九页。,体温(twn)的评估,评估(pn)结果：1）正常体温2）正确判断热型3）能通过异常体温，分析患者病情及原因,通过下图看看怎么评估、分析(fnx)患者病情与原因,第十一页，共三十九页。,皮温测量(cling)与评估,皮温：是指人体皮肤表面的温度。皮温测定是了解局部血液循环情况(qngkung)，判断再造肢 体及皮瓣存活的主要指标。,正常皮温3335C,与邻近(ln jn)组织的皮温差为12C。,第十二页，共三十九页。,皮温的评估(pn),观察皮肤及皮瓣颜色有无改变，有无进行烤灯治疗机停止时间，局部有无辅料(f lio)包扎或覆盖。局部烤灯治疗时，停止照射30min后测
5、量皮温。有辅料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。,应评价患者给予治疗(zhlio)或其他干预措施后的皮温变化，每46小时测量皮温一次。,评估的对象：,肢体手术、断指（肢）再植、皮瓣移植的情况；患者主诉肢体疼痛、苍白、厥冷、麻木和运动障碍及糖尿病患者出现足部并发症时。,评估频率：,评估时机：,评估结果：,发现皮温差23C时，提示有血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温高或过低。当患侧测量部位皮温33C或35C，且与邻近组织相差23C，提示有血运循环障碍，如相差35C，表示血液循环严重障碍。,第十三页，共三十九页。,新生儿体温(twn)调节与评估,第十四页，共三十
6、九页。,新生儿正常(zhngchng)的体温,新生儿正常体温：新生儿皮肤(p f)温度维持在3637时耗氧量最低，又能保证正常代谢。,刚出生的新生儿尤其是早产儿、体温调节功能差，体温调节中枢发育未成熟，当环境温度改变程度超越机体(jt)调节能力时，则会造成新生儿发热，或体温过低。,第十五页，共三十九页。,体温(twn)的评估,评估步骤：1、了解病史：是否曾暴露于过冷或过热的环境中，是否使用取暖装置、太阳照射等。2、评估环境温度和患儿的胎龄、日龄、体重、皮肤、病情治疗等情况。如有剧烈哭闹、运动、进食(jnsh)、洗澡、冷热敷、灌肠等应休息30min后再测量。,3、选择合适的体温测量方法：新生儿禁
7、止测量口温。常用 方法肛温测量、体表（背部、颈下，腋下腹部）温度测量。4、读书、判断，必要时肛温、腋温对照复查。5、定时测量体温。体温异常(ychng)时每H测量，正常后每4H测量。6、准确记录。,第十六页，共三十九页。,脉搏(mib)的测量与评估,由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生(fshng)周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称动脉脉搏，简称脉搏(pulse）,第十七页，共三十九页。,评估(pn)的步骤,第十八页，共三十九页。,脉搏(mib)的测量与评估,测量的正确(zhngqu)方法：,第十九页，共三十九页。,脉搏(mib)的测量与评估,异常脉搏：1脉率异常：(1)心动过
8、速:成人脉率超过100次/min，称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。(2)心动过缓:成人脉率少于60次/min，称心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞(z zh)、甲状腺功能减退等。,第二十页，共三十九页。,脉搏(mib)的测量与评估,2节律异常：(1)间歇脉:在一系列正常均匀(jnyn)的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇)，称间歇脉。常见于各种器质性心脏病。有规律的间歇脉可见于二联律和三联律(2)脉搏短细(绌脉):在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细速，极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，称脉搏短绌
9、。常见于心房纤颤病人。是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，而致脉率少于心率。,第二十一页，共三十九页。,脉搏(mib)的测量与评估,3强弱异常：(1)洪脉(hn mi):当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大 时，则脉搏强大，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。(2)细脉或丝脉:当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低则脉搏弱而小，扪之如细丝称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。,第二十二页，共三十九页。,脉搏的测量(cling)与评估,动脉管壁弹性(tnxng)异常：动脉硬化时管壁可
10、变硬失去弹性，呈条索状或迂曲状，诊脉时如按在琴弦上。常见于动脉硬化的病人。,第二十三页，共三十九页。,呼吸过程(guchng)是由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸，气体运输和内呼吸。,呼吸测量(cling)与评估,第二十四页，共三十九页。,根据患者(hunzh)呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度决定测量呼吸的时机、频率。,观察患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响。同时(tngsh)注意观察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴随症状。,观察患者表情、口唇皮肤(p f)黏膜颜色，有无发绀及胸腹起伏情况。观察患者神志变化，有无缺氧或CO2潴留的表现。,
11、对于危重、机械通气患者，需注意血气分析的主要参数变化，判断酸碱平衡失调。准确记录。机械通气患者在体温单第一栏35以下纵格用黑笔注明“辅助呼吸”。,呼吸评估步骤,第二十五页，共三十九页。,异常(ychng)的呼吸,频率(pnl)异常：,(1)呼吸过速:呼吸频率(pnl)超过24次/min，称呼吸过速，也称气促。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频率(pnl)大约增加3-4次/min.(2)呼吸过缓:呼吸频率低于10次/min，称呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,深度异常：,声音异常：,形态异常：,(1)深度呼吸:又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见
12、于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。(2)浅快呼吸:是一种浅而不规则的呼吸，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人，也可见于濒死病人。,(1)蝉鸣样呼吸:表现为吸气时产生一种高音调的似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿、喉头异物等。(2)鼾声呼吸:表现为呼吸时发出一种粗大的轩声。常见于昏迷、神经系统疾病等。,（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：当肺、胸膜或胸壁的疾病产生剧烈疼痛时，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。（2）腹式呼吸渐弱，胸式呼吸增强：当腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等使膈肌下降受限，可出现腹式呼吸渐弱，胸式呼吸增强。,第二十六页，共三十九页。,异常(ychng)
13、的呼吸（节律异常）,(1)潮式呼吸:又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间(5-30s)后，又开始重复(chngf)以上的周期性变化，周而复始像潮水涨退样。常见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒等。(2)间断呼吸:又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，常在临终前发生。,（3）抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸叫正常浅而快，胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制。常见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外伤(wishng)。（4）叹息样呼吸：在一般正常呼吸节律中插入1次深大呼吸并常
14、伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。,第二十七页，共三十九页。,异常(ychng)的呼吸（呼吸异常）,（1）吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难。吸气时间延长，三凹症明显（吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙(jin x)出现明显下陷）常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。（2）呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困难：其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快和变浅，常伴有呼吸音的异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。,第二十八页，共三十九页。,异常(ychn
15、g)的呼吸（呼吸异常）,（1）吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难。吸气时间延长，三凹症明显（吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙(jin x)出现明显下陷）常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。（2）呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困难：其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快和变浅，常伴有呼吸音的异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。,第二十九页，共三十九页。,评估步骤：1、掌握评估时机：根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等。2、选择合适的测量工具
16、：血压计符合计量标准(biozhn)的水银血压计，或经国际标准(biozhn)检验合格的电子血压计。标准袖带：气囊长2226cm，宽12cm气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围2635cm，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。,第三十页，共三十九页。,血压(xuy)的测量与评估,血压（BP）是反映循环系统功能的指标。形成和影响血压的因素(yn s)主要包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。,第三十一页，共三十九页。,血压正常(zhngchng)的测量,第三十二页，共三十九页。,血压(xuy)测量时的注意事项,测得血压偏低：肱动脉高于心脏(xnzng)水平 袖带缠太紧 袖带过宽测得血压偏高：肱动脉低于心脏水平 袖带缠太松 袖带过窄,第三十三页，共三十九页。,血压(xuy)测量时的注意事项,发现患者血压过高时，应观察有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、肢体活动异常等伴随(bn su)症状和体征；血压过低时，观察有无脉搏细速、心悸、头晕等伴随症状和体征。,第三十四页，共三十九页。,脉压(mi y),收缩压和舒张压之差为脉压(m
