1、患者的病情(bngqng)观察,神经(shnjng)内一科 薛明霞 2017.7,第一页，共三十页。,病情观察(gunch)的意义,病情观察是指护士在工作中用视、听、嗅、触及辅助工具来获得有关病人信息的过程。及时发现病人病情变化，准确地掌握或预见病情并提供相应的治疗和护理措施(cush)，促进病人康复、为医生确立诊断提供参考依据，为危重病人的抢救赢得时间。同时也是衡量一个护士业务水平高低和工作责任心强弱的标准之一。,第二页，共三十页。,病情观察(gunch)的内容,生命(shngmng)体征,瞳孔(tngkng),意识,心理状态,一般情况,第三页，共三十页。,一般情况(qngkung)观察,1
2、、发育2、饮食与营养3、表情(bioqng)与面容4、体位与姿势5、睡眠6、皮肤黏膜7、呕吐物、排泄物,第四页，共三十页。,表情(bioqng)与面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，呼吸急促，表情痛苦，见于急性热病如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或黑暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如肿瘤晚期、慢性肝病、结核病人。危重病容:表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷(oxin)，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病病人贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，见于各类贫血病人,第五页
3、，共三十页。,呕吐物、排泄物,要从时间、方式、性状、量、颜色(yns)、气味及伴随症状等几个方面观察。颅内高压：喷射状呕吐伴剧烈头痛。有机磷农药中毒：大蒜味。肠梗阻：粪臭味。消化道出血：柏油样便。,第六页，共三十页。,通过(tnggu)对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、C、A、U、S,危重患者(hunzh)的病情观察,第七页，共三十页。,血 压 BPblood pressure,生命(shngmng)八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,第八页，共三十页。,皮肤(p f)
4、粘膜skin&membrane,生命(shngmng)八征（2）,2,3,8,意识(y sh)Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,瞳孔 A,第九页，共三十页。,1、体温(twn)（T),体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人。体温低于35，见于休克和极度衰竭的病人；体温超过39可以局部用冷，时间为20-30分钟为宜，如需反复使用，需间隔1小时。让组织复原防止发生继发效应。体温超过39.5全身(qun shn)冷疗，温水擦浴、酒精擦浴。持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。,第十页，共三十页。,存在(cnzi)问题,
5、重症记录(jl)中缺失体温记录(jl)（每天至少4次）电子体温枪的准确度。体温过低，后无复测记录。发烧患者，无降温后的体温绘制，升高者无处理记录及跟踪测量直至体温降至正常，或有“遵医嘱观察”文字描述。,第十一页，共三十页。,2、脉搏(mib)（P）,脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇(jin xi)脉、脉搏短绌、细脉等，均表示有病情有变化。,第十二页，共三十页。,存在(cnzi)问题,1、脉搏短绌的患者是否(sh fu)按时测量，体温单上是否(sh fu)如实记录？2、脉搏低于60次/分时，是否还常规用洋地黄药物3、急性脉搏
6、消失常见于外伤、栓塞和血栓形成。,第十三页，共三十页。,3、呼吸(hx)（R）,呼吸的变化(binhu)：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化(binhu)。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。潮式呼吸：呼吸由浅逐渐变深快再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停，又重复以上周期。多见于神经系统疾病。,第十四页，共三十页。,存在(cnzi)问题,1、是否认真的数过患者的呼吸？一直在记录心率/4吗？能发现问题吗？患者的呼吸真的是20次/分吗？2、当监护仪上显示呼吸40次/分的时候，你是如何处理的？无视？停下来观察患者的胸廓起伏？查看电极片
7、的固定(gdng)？3、当患者的脉搏氧饱和度低于正常值时，你首先做的是什么?通知医生，观察一下呼吸状态，查看一下探头位置你能做到什么？,第十五页，共三十页。,4、血压(xuy)（BP）,血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义(yy)。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表现。血压受体位、活动的影响。,第十六页，共三十页。,存在(cnzi)问题,1、高血压给予降压组维持静点后无任何后续记录。液路500毫升计入总入量，但很多时候血
8、压正常后停止降压，液体会剩下多半，我们可以补充文字描述（-250毫升）2、使用血管活性药物(yow)后，要习惯性的询问医生的目标压：如收缩压维持在120160之间。3、危重患者必须床旁交接班，尤其是使用血管活性药的患者，注意交接（目标值，滴速，患者基础血压等）,第十七页，共三十页。,5、意识（C）：正常状态处于清楚状态、对答如流。以觉醒度改变为主的意识障碍：可分为：嗜睡、昏睡、昏迷(hnm)（浅、中、深）。以意识内容改变为主的意识障碍：可分为 意识模糊、谵妄。GCS是通过睁眼反应、语言反应、运动反应来进行评分。分为轻中重三度。,第十八页，共三十页。,焦虑(jiol)或烦躁不安为意识障碍的一种，
9、务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要(byo)冒然使用安定。,第十九页，共三十页。,6、瞳孔(tngkng)（A),正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定(gdng)提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,你看，你看，我的眼睛悄悄的在改变！养成(yn chn)主动看瞳孔的习惯,第二十页，共三十页。,7、尿量（U）,少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克(xik)、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖
10、尿病等,要关注(gunzh)单位小时尿量,第二十一页，共三十页。,存在(cnzi)问题,1、一个班次一次尿量，5001000毫升。作为护士的你那么放心交给患者家属去做。对于重症监护的患者你可以几个小时(xiosh)不去观察尿管的通畅与否？2、患者术后尿少，我们往往是交班才会发现通知医生，在通知医生之前是否总结一下患者入了多少液体?患者出汗多少？膀胱充盈与否？尿管通畅与否？尿色深浅与否？3、我们是否做到了尿管的无菌操作？尿道口观察了吗？会阴护理做到了吗？健康宣教做到了吗？是否发生过尿管滑出多时还不知晓的差错？,第二十二页，共三十页。,23,8、皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇
11、甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血(ch xi)说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）急性出血坏死性胰腺炎：脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑。严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差肾性水肿：晨起眼睑、颜面水肿。,第二十三页，共三十页。,存在(cnzi)问题,1、危重患者床头交接对于皮肤及粘膜的观察是我们(w men)的短板，必须重视，及时记录。2、有管道及切口的部位要认真交接查看，并详细记录接班情况。如有无皮肤瘀斑，有无切口渗出，有无管路滑脱等。3、患者的翻身记录，重症记录患者每2小时一次，如“协助患者翻身，叩背，取舒适卧位”
12、,第二十四页，共三十页。,有生命危险的急危重症表现(bioxin),窒息(zhx)及呼吸困难,大出血与休克(xik),昏迷,DDying,正在发生的死亡,第二十五页，共三十页。,没有(mi yu)突然地病情变化只有病情变化被突然的发现,第二十六页，共三十页。,危重患者的观察及记录是护理工作的重中之重！你职责中的一次认真观察也许(yx)会挽救一条生命！,第二十七页，共三十页。,最好(zu ho)的监护仪,有经验的护士(h shi)是最好的监护仪!,第二十八页，共三十页。,谢谢(xi xie),第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,患者的病情观察。重症记录中缺失体温记录（每天至少4次）。1、脉搏短绌的患者是否(sh fu)按时测量，体温单上是否(sh fu)如实记录。2、当监护仪上显示呼吸40次/分的时候，你是如何处理的。3、当患者的脉搏氧饱和度低于正常值时，你首先做的是什么。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人。如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表现。正常状态处于清楚状态、对答如流。谢谢,第三十页，共三十页。,
