1、痉挛(jn lun)的康复策略 河南中医学院一附院康复中心 冯晓东,第一页，共七十四页。,定义(dngy),运动基本单元：骨关节、肌肉、神经肌肉的功能：固定关节，驱动肢体。肌肉功能障碍：无力/麻痹、痉挛/挛缩。上运动神经元综合症：运动控制障碍。脑卒中、脑外伤、脑瘫、脊髓损伤等。运动控制障碍的病理/病理生理基础：肌肉张力和收缩异常(ychng)。功能问题：活动、生活自理、社会参与障碍。,第二页，共七十四页。,肌肉异常(ychng)兴奋,肌肉痉挛：指肢体运动或身体(shnt)/心理应激时诱发速度依赖性肌肉强烈收缩，导致关节活动障碍或失能的肌肉病理生理状态。肌肉过度活跃：肢体运动或身体/心理应激时诱
2、发速度依赖性肌肉张力过高，收缩力过强，致使关节活动的灵活性不同程度地降低的肌肉病理生理状态。肌肉张力过高：安静或运动时肌肉紧张度超过生理水平的肌肉功能状态。,第三页，共七十四页。,痉挛(jn lun)的常见诱因,关节快速活动各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留、泌尿系统感染便秘自主神经功能(gngnng)紊乱,第四页，共七十四页。,挛缩(lun su),由于肌肉或肌腱长时间处于缩短(sudun)状态，导致肌肉组织纵向萎缩，或肌腱的弹力纤维缩短(sudun)变性，使肌肉/肌腱的长度缩短(sudun)，关节活动受限的肌肉/肌腱的病理状态。,第五页，共七十四页。,痉挛的部位(bwi
3、)分类,全身性区域性局灶性,第六页，共七十四页。,全身性,第七页，共七十四页。,区域性,第八页，共七十四页。,局灶性,第九页，共七十四页。,功能(gngnng)分类,动态畸形，指肌肉痉挛或过度活跃等导致的关节活动受限，在睡眠、麻醉(mzu)或治疗后，活动障碍可以有所减轻。静态畸形，指肌肉/韧带/关节囊挛缩畸形或骨化性肌炎及骨性畸形导致的活动障碍。,第十页，共七十四页。,第十一页，共七十四页。,评估(pn),临床评估摆动试验电生理技术(jsh)测力计和等速测力技术运动生物力学分析动态肌电图诊断性阻滞影象学分析,第十二页，共七十四页。,临床(ln chun)分级按照肌肉硬度,0-肌张力低。1-肌张
4、力正常。2 肌张力稍高，肢体活动未受限。3-肌张力高，活动受限。4-肌肉(jru)僵硬，被动活动困难或不能。,第十三页，共七十四页。,改良(giling)Ashworth分级,0 无肌张力增高。I 肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放。I+肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现突然的卡住，然后在ROM后的50%范围内，始终(shzhng)呈现一定的阻力。II 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加。III 肌张力严重增高，被动活动困难。IV 僵直，受累部分不能屈伸。,第十四页，共七十四页。,Penn分级按照痉
5、挛(jn lun)发作次数,0 无肌张力增高。1 肢体受刺激时出现轻度肌张力增高。2 偶有肌痉挛(jn lun)，1次/h。4 频繁痉挛，10次/h。,第十五页，共七十四页。,Clonus分级(fn j)按照阵挛持续时间,0-无踝阵挛。1-踝阵挛持续(chx)1-4s。2-踝阵挛持续5-9s。3-踝阵挛持续10-14s。4-评估踝阵挛持续15s。,第十六页，共七十四页。,摆动(bidng)试验,利用惯性原理（钟摆）计算远端肢体自由落体时摆荡的次数(csh)判断肌肉张力情况,第十七页，共七十四页。,电生理(shngl)技术,机理(j l)研究定量困难,第十八页，共七十四页。,痉挛(jn lun)
6、的害处,阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动 屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加(zngji)紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险,第十九页，共七十四页。,痉挛(jn lun)的害处,自发性痉挛导致睡眠障碍 髋屈肌、内收肌痉挛影响(yngxing)会阴清洁、损害性功能 痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等 持续的屈肌痉挛导致疼痛 增加骨折、异位骨化的危险性,第二十页，共七十四页。,痉挛(jn lun)的益处,伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力(j l)，但向心收缩力弱相对保持肌容积,第二十一页
7、，共七十四页。,痉挛(jn lun)的益处,在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松 降低麻痹(mb)肢体的依赖性水肿 充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性,第二十二页，共七十四页。,康复(kngf)途径,物理治疗作业治疗中国传统治疗矫形器、辅助具神经阻滞技术外科矫治手术(shush)药物全身应用,第二十三页，共七十四页。,物理(wl)治疗,肌张力抑制性手法：缓慢(hunmn)牵伸、深压力、点穴、肌肉松弛手法牵张训练：国绳肌牵张、跟腱牵张,第二十四页，共七十四页。,物理(wl)治疗,站立训练(xnlin)：直立床,第二十五页，共七十四页。,物理(wl)治疗,蜡疗(l lio)：刷蜡法
8、、浸蜡法、蜡盘法、电蜡疗袋,第二十六页，共七十四页。,物理(wl)治疗,理疗(llio)：痉挛机治疗仪,第二十七页，共七十四页。,作业(zuy)治疗,诱导放松圆弧性活动(hu dng)其它,第二十八页，共七十四页。,中国(zhn u)传统康复技术,推拿拳操：太极拳气功(qgng)针灸,第二十九页，共七十四页。,矫形器应用(yngyng),抗痉挛(jn lun)矫形器牵伸矫形器支持性矫形器,第三十页，共七十四页。,神经阻滞(z zh)技术,类型化学神经阻断(z dun)术(chemodenervation)神经溶解术（neurolysis）适应症区域或局灶性肌肉痉挛因动态畸形干扰功能性运动或护理
9、痉挛较长期持续,第三十一页，共七十四页。,主要(zhyo)优点,不需要麻醉，可以直接注射到相关的肌肉，而不需要寻找运动点或神经干。对于(duy)深部肌肉仍然需要电刺激，以找到恰当的肌肉部位。常见的副作用：肌肉过分无力。也有可能出现恶心、头痛和疲劳。对感觉神经无作用。,第三十二页，共七十四页。,肉毒杆菌(gnjn)毒素,肉毒杆菌毒素（Botulinum Toxin）是厌氧性革兰染色(rns)阳性杆菌产生的噬神经蛋白，有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最强。肉毒毒素对肌肉的麻痹作用很早就得到认识，但是过去认为是中枢神经作用，到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制，即肉毒毒素与运动神经终板结合，抑
10、制乙酰胆碱释放，从而抑制肌肉活动。,第三十三页，共七十四页。,临床(ln chun)应用,临床应用(yngyng)最多的局灶性肌肉张力异常疾病，包括：眼睑痉挛和面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。痉挛性疾病的应用(yngyng)主要包括脑瘫、偏瘫。,第三十四页，共七十四页。,产品(chnpn),A型肉毒毒素于1982年首次成功提纯，结晶毒素是分子量为90万Da的高分子蛋白。美国Allergan公司的BOTOX A(100 U/支)英国(yn u)Dysport（500 U/支）兰州生物制品研究所：BTX A(110 U/支)日本CS-BOT15,2 U/ng）,
11、第三十五页，共七十四页。,第三十六页，共七十四页。,第三十七页，共七十四页。,治疗(zhlio)剂量,治疗剂量10-400单位(dnwi)。致死量3200单位(dnwi)。一次治疗400-500单位(dnwi)。如果需要治疗的肌肉过多，可以采用酚注射进行补充。为了避免免疫抵抗，不要在3个月内“加强注射”。3个月之后可重复治疗（同等剂量）。,第三十八页，共七十四页。,应用(yngyng)注意事项,注射后需要3天左右的时间达到理想效果。注射的肌肉不是要让其麻痹，而是要减弱痉挛的作用。因此注意治疗剂量过大的副作用。各药厂(yo chn)的肉毒毒素效价有所不同，治疗时要注意。,第三十九页，共七十四页。
12、,应用(yngyng)注意事项,注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，促进药物吸收，更好地发挥作用。同时(tngsh)需要进行肌肉牵伸和肌肉功能训练。,第四十页，共七十四页。,治疗(zhlio)效果,第四十一页，共七十四页。,临床(ln chun)应用,髂肌：50-150单位(dnwi)，2部位腰肌：50-200单位，2部位臀大肌：200-300单位腘绳肌内侧：50-150单位，3个部位腘绳肌外侧：50-150单位，3个部位股四头肌：200-400单位，6-8部位股长收肌、股短收肌、股大收肌：200-400单位，4-6部位,第四十二页，共七十四页。,临床(ln chun)应用,腓肠肌：100-20
13、0单位(dnwi)，4部位比目鱼肌：100-300单位，2部位胫后肌：50-100单位，1部位胫前肌：50-100单位，2部位屈趾长肌：20-75单位，1部位伸拇趾长肌：30-100单位，2部位腓骨长肌：50-150单位，2部位腓骨短肌：50-100单位，1部位伸拇长肌：50-150单位，2部位,第四十三页，共七十四页。,神经(shnjng)溶解术,指神经束或肌肉运动点酚（石炭酸）注射技术，临床应用已经有40年历史，目前在国际上仍然广泛使用。5%以上浓度的酚注射到神经束内或其附近时，神经鞘或轴索细胞膜变性，神经传递降低，从而用于治疗肌肉痉挛或过度(gud)活跃。适用于发病后3-12个月的局灶性
14、或区域性痉挛的患者。,第四十四页，共七十四页。,治疗(zhlio)原理,酚注射产生局部麻醉作用，注射后立即可见肌肉痉挛减弱。蛋白变性作用需若干天达到(d do)高峰，同时治疗作用也达到(d do)高峰。注射后作用持续3-5个月。,第四十五页，共七十四页。,注射(zhsh)技术,用量一般为5%-7%的酚3-7 ml，注射(zhsh)总量应15 ml。中枢致死剂量为8.5 g。使用绝缘注射(zhsh)针,针柄接电刺激器,第四十六页，共七十四页。,注射(zhsh)技术,酚注射于肌肉运动点或神经运动分支。一般需要用脉冲(michng)电刺激确定注射部位。少数情况可以直接注射到运动点。,注射(zhsh)
15、前可用皮肤电极粗略探测运动点,第四十七页，共七十四页。,注意事项,注射前务必回抽针筒，避免(bmin)将酚注射入血液。注射的药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干近端（注射部位与靶肌肉的距离越远），药物作用持续时间越长。一般不主张注射混合神经，以免感觉麻痹。,第四十八页，共七十四页。,注意事项,注射时和注射后局部会有疼痛，一般数天内消失。注射后可每2小时局部冷敷10-15分钟，以减轻局部刺激或肿胀。慎用于抗凝治疗的患者。1-2周内效果不佳者可以再次注射。酚过量应用(yngyng)与肉毒毒素均可导致肌肉无力。少数患者可以发生局部肌肉损害和挛缩。,第四十九页，共七十四页。,酚注射(zhsh)的优点,
16、与肉毒毒素相比，酚的突出优点是：价格十分便宜（大约为前者的1/50-100），可以在短期内重复使用（如果效果不理想）。对于同一(tngy)神经支配的多块肌肉，可以进行神经干注射，以减少注射量，也可以获得较长期的治疗效果。但是有些部位进行酚注射比较困难。一般对于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射较小肌群。肉毒毒素和酚在必要时可以结合使用。,第五十页，共七十四页。,外科矫形(jioxng)手术,肌腱延长肌腱松解肌腱转移(zhuny)神经移位选择性神经切断关节融合,第五十一页，共七十四页。,手术应用(yngyng)原则,功能障碍1年以上，病情稳定。手术后可以纠正肌肉失平衡。患者可以进行术后功能锻炼。障碍的肌肉可以明确。患者有改善运动控制的主观(zhgun)需求。,第五十二页，共七十四页。,术后系列(xli)石膏,第五十三页，共七十四页。,上肢(shngzh)-肩内收/内旋畸形,临床表现：患侧肩关节紧靠在胸壁（肩关节内收），通常伴屈肘和前臂旋前紧靠在前胸（肩关节内旋）。为此严重限制上肢的活动范围和功能动作，同时可造成腋窝、胸壁和上臂内侧的皮肤损害和护理(hl)困难。进行肩关节被动牵伸时常可导
