1、痤疮诊疗(zhnlio)常规介绍,痤疮(cu chun)专科,第一页，共五十三页。,参照2008年中国医师协会颁布的痤疮(cu chun)诊疗指南和2005年欧洲痤疮诊疗指南，结合我科实际情况制定西医诊疗常规 中医诊疗常规,第二页，共五十三页。,主要(zhyo)内容,痤疮的病理生理痤疮的严重程度(chngd)分级标准外治疗法抗生素疗法维A酸疗法激素疗法物理治疗,第三页，共五十三页。,痤疮的病理(bngl)生理,雄激素产生：双氢睾酮皮脂分泌过多毛囊皮脂腺上皮的异常(ychng)角化和脱屑痤疮丙酸杆菌的异常增殖感染和免疫因素 治疗应针对上尽可能多的发病原因针对性治疗，效果优于单一疗法。,第四页，共
2、五十三页。,痤疮(cu chun)的病理生理,痤疮的皮损 微粉刺肉眼(ruyn)不能看见，显微镜下表现为皮脂腺导管进入毛囊处的角化亢进和皮脂腺的扩张有痤疮倾向的患者面部约30%的毛囊受累炎性微粉刺在显微镜下可见炎性细胞浸润，是痤疮维持治疗中的重要靶皮损Toll样受体和IL-1在早期的炎性微粉刺的产生中起重要作用,第五页，共五十三页。,痤疮(cu chun)的病理生理,痤疮的致病菌痤疮丙酸杆菌(gnjn)（P.acne）仍是导致痤疮炎症反应的主要细菌，P.acne的数量多少和皮脂分泌水平呈正相关。P.acne引起的后继炎症反应与痤疮严重程度相关并强调了只有活的P.acne才会导致痤疮的炎症反应
3、没有证据表明金葡菌、表皮葡萄球菌和糠秕孢子菌在寻常痤疮的发病中起重要作用,第六页，共五十三页。,痤疮(cu chun)的分级,分级与皮损性质相关，而与皮损数目无关，有利于分级治疗。以主要皮损判定病情分级，分为4级。1级：粉刺 2级：粉刺+丘疹 3级：上任一种+脓疱 4级：上任一种+结节、囊肿、溃疡或聚合(jh)性皮损 照片或图表方式分级不可取。除了上述分级外，应综合考虑皮疹累及的范围和疤痕的存在与否。,第七页，共五十三页。,分级(fn j)治疗,I痤疮：外用(wi yn)维甲酸+过氧化苯甲酰/抗生素II痤疮：I治疗或 I治疗+口服抗生素III痤疮：I治疗+口服抗生素 I治疗+口服维甲酸/性激素
4、IV痤疮：I治疗+口服维甲酸/性激素,第八页，共五十三页。,主要(zhyo)内容,痤疮的病理(bngl)生理痤疮的严重程度分级标准外治疗法抗生素疗法维A酸疗法激素疗法联合疗法等,第九页，共五十三页。,主要(zhyo)内容,痤疮的病理生理痤疮的严重程度分级标准外治疗法抗生素疗法维A酸疗法激素(j s)疗法联合疗法等,第十页，共五十三页。,外治疗法,外用维甲酸 调节角化、抗炎，预防粉刺形成(xngchng)治疗靶目标：微粉刺 在维持治疗中发挥重要作用。可避免新的皮疹形成，并抑制炎性微粉刺的进一步发展 应用于所有受累部位，而不是仅肉眼可见的皮损 维A酸、异维A酸、阿达帕林、他扎罗丁功效相似，但阿达帕
5、林刺激副作用最小,第十一页，共五十三页。,外治疗法,是决大多数寻常痤疮治疗的主要药物 早期应用可达到(d do)最好疗效治疗炎性皮损时与抗生素联用 用于整个受累部位 在维持治疗中起重要作用,第十二页，共五十三页。,外治疗法,过氧化苯甲酰 溶解粉刺、抗炎，迄今为止无耐药报道 比系统服用抗生素起效慢 对中重度痤疮有效 对敏感性皮肤、年轻患者及焦虑患者使用处方低浓度 高浓度可用于躯干、肩部洗涤(xd)与长疗程的抗生素联用时，可起到抗耐药的作用,第十三页，共五十三页。,外治疗法,抗生素：从不是(b shi)一线用药，也从不单独应用，从不和口服抗生素联合应用中成药制剂：从不是一线用药消炎膏/龙珠软膏：炎
6、性结节、囊肿,第十四页，共五十三页。,主要(zhyo)内容,痤疮的病理生理痤疮的严重程度分级(fn j)标准外治疗法抗生素疗法维A酸疗法激素疗法联合疗法等,第十五页，共五十三页。,抗生素疗法(lio f),目的：杀灭痤疮丙酸杆菌，而不是利用其抗炎、免疫调节作用选用(xunyng)抗菌力强的抗生素可减少耐药的产生应规范使用，保证足够的剂量和疗程,第十六页，共五十三页。,抗生素疗法(lio f)（内服）,四环素族：一线抗生素对中重度痤疮首选赖甲四环素（Lymecycline）其次选用多西环素、美满霉素不推荐使用一代四环素族 三者功效相似多西环素更易导致光毒反应和胃肠道反应；美满霉素可导致色沉、高敏
7、综合症和药源性LP，对服用(f yn)超过3个月者，建议查肝功能、ANA 赖甲四环素无上副作用,第十七页，共五十三页。,抗生素疗法(lio f),红霉素可用于12岁以下儿童和孕妇复方新诺明可选择性应用青霉素无效 抗生素合适的剂量是避免耐药产生的关键(gunjin)，低剂量有效，但容易导致耐药，建议全疗程高剂量使用,第十八页，共五十三页。,抗生素疗法(lio f),推荐剂量和疗程 赖甲四环素：300-600mg/d 多西环素、米诺环素：100-200mg/d疗程：3月 对最初3个月已取得稳定疗效但皮疹总体清除率偏低的患者可考虑再继续服用1个月 超过4个月不能取得更好的临床疗效且易导致耐药（我国医
8、师协会推荐6周）对治疗反应差的病人(bngrn)应检查其服药的依从性,第十九页，共五十三页。,抗生素疗法(lio f),痤疮丙酸杆菌的耐药 耐药近年来显著上升，62%，全球性问题，抗生素尤其是局部抗生素的广泛使用 耐药可通过医护人员间密切接触传播耐药产生的原因 抗生素使用时间过长 多种抗生素联用 抗生素外用单一(dny)疗法,第二十页，共五十三页。,抗生素疗法(lio f),如何避免耐药 正确、合适使用抗生素仅用于中重度痤疮，最少使用6周，最多16周 抗生素和其他疗法联合应用 检查病人服药的依从性 从不应用抗生素外用单一疗法 抗生素外用时，应联合其他非抗生素药物(yow)治疗，如过氧化苯酰等
9、口服抗生素不应和外用抗生素同时应用,第二十一页，共五十三页。,主要(zhyo)内容,痤疮的病理生理痤疮的严重程度分级标准外治疗法抗生素疗法(lio f)维A酸疗法激素疗法联合疗法等,第二十二页，共五十三页。,维A酸疗法(lio f),适用于结节(ji ji)囊肿型痤疮伴有疤痕的炎性痤疮中重度痤疮但对三个月以上的四环素族系统治疗无效者 四个周期抗雄激素的性激素治疗无效者 伴有严重心理压力的痤疮G-毛囊炎 频繁复发的痤疮，且需多次或超长时间的口服抗生素治疗者 患者的知情告知非常重要,第二十三页，共五十三页。,维A酸疗法(lio f),常规剂量：0.5-1mg/kg.d，总剂量为120-150mg/
10、kg（累计剂量小于120mg/kg者，治愈率38-64%，不复发的几率显著降低（我国诊疗指南推荐剂量为60mg/kg.d）小剂量疗法适用(shyng)于：青少年的严重粉刺型痤疮，剂量为10-20mg/d，4-6个月,第二十四页，共五十三页。,维A酸疗法(lio f),脉冲剂量疗法：每个月的第一周服用，剂量为0.5mg/kg，适用于异维A酸足疗程治疗(zhlio)后易复发的患者、年龄大的慢性经过，患者对常规治疗(zhlio)抵触者。该方法除致畸外，其他副作用很少即使应用异维A酸治疗，复发依然常见。在异维A酸足疗程治疗后应外用维甲酸维持治疗,第二十五页，共五十三页。,维A酸疗法(lio f),针对
11、痤疮病因的所有环节治疗疗效显著，副作用同样明显致畸是其最严重的副作用，服用者应治疗前一月严格避孕,并签署书面知情同意书关于(guny)抑郁、自杀：目前没有统计学数据证实与服用异位A酸相关对既往有抑郁史的患者避免服用异位A酸,第二十六页，共五十三页。,维A酸疗法(lio f),其他副作用 皮肤粘膜干燥 初始的一过性激惹加重反应 光敏性：5%关节、肌肉疼痛 严重的夜盲 脱发 肝酶和甘油三脂升高 对骨骼代谢的影响：长期高剂量可引起骨质增生、脊柱韧带钙化、骨质疏松 常规剂量服用(f yn)4-5个月对骨骼代谢系统无影响，但长期小剂量服用对骨骼代谢影响的危险性目前无定论,第二十七页，共五十三页。,维A酸
12、疗法(lio f),其他副作用 颅内高压：清晨和夜间的头痛往往提示颅内高压早期 与四环素族、皮质类固醇激素同时应用(yngyng)发生的几率增高,第二十八页，共五十三页。,异维A酸30mg/天两周(lin zhu)后,第二十九页，共五十三页。,异维A酸30mg/天两周(lin zhu)后,第三十页，共五十三页。,第三十一页，共五十三页。,性激素疗法(lio f),对中重度女性痤疮伴有高雄体征者（皮脂溢出、多毛、雄激素性脱发、痤疮）应早期使用对迟发型痤疮及表现为月经前皮疹加重的痤疮疗效好对有高雄激素代谢指征的女性患者应早期使用：DHEAS、T、LH/FSH比值对发生在面下半部分的持久性炎性丘疹、
13、结节和主要表现为在月经前起疹加重的患者，即使血清雄激素水平正常，也可考虑使用：女性严重的粉刺性痤疮主要药物(yow)：醋酸环丙孕酮、口服避孕药、安体舒通,第三十二页，共五十三页。,皮疹(pzhn)以面下半部为主伴高雄体征,第三十三页，共五十三页。,粉刺(fnc)型痤疮,第三十四页，共五十三页。,治疗(zhlio)2个月,治疗(zhlio)3个月后,第三十五页，共五十三页。,联合(linh)疗法,联合治疗是治疗中重度痤疮的标准口服(kuf)抗生素+外用维甲酸两者联用治疗疗效优于单用抗生素疗法 两者联用可更快的清除炎性皮疹和粉刺早期外用维甲酸可提高口服抗生素的渗透性，增强抗生素的抗菌力早期联用维甲
14、酸可让皮疹在最短时间内缓解当炎性皮疹消退后，可停用口服抗生素如果抗生素不能停用，应联合外用过氧化苯酰,第三十六页，共五十三页。,物理(wl)治疗,粉刺压出：黑头粉刺、表浅的白头粉刺电刺法：大而深在的白头粉刺微晶磨削(m xio)：皮肤油腻兼密集小粉刺皮损内注射：囊肿,第三十七页，共五十三页。,物理(wl)治疗,LED红蓝光治疗 适用于II和III痤疮 治疗方案：红光84J（70mw 20分钟），蓝光48J（40mw 20分钟），每周2-3次，6-8次/疗程420nm IPL（420-950nm）治疗 适用于II、浅III痤疮 治疗方案：8-11J，每周2次ALA-光动力治疗 适用于II-IV痤
15、疮，每1-2周1次，4次1疗程 2.5%-5%ALA，一定(ydng)剂量的蓝光、红光照射,第三十八页，共五十三页。,ALA-PDT治疗(zhlio)副反应,局部的红斑、水肿、脱屑：2-5天可消退严重者可出现渗液、结痂治疗中的疼痛感：多可耐受炎症后色素沉着斑：肤色深者更易(n y)发生反应性痤疮：病情重者、照射剂量大者易发生，可自行缓解治疗后1-2周内面部皮肤敏感性增高（敏感性皮肤慎用）单纯疱疹仅少数患者不能耐受该治疗,第三十九页，共五十三页。,PDT治疗后即刻(jk)反应,第四十页，共五十三页。,反应(fnyng)性痤疮,第四十一页，共五十三页。,注意事项,治疗后24小时需避光出现渗液可湿敷
16、治疗期间停止外用维甲酸类药物，并避免(bmin)刺激反应和感染正在服用光敏性药物者暂缓PDT治疗有光敏性疾病患者禁用PDT治疗,第四十二页，共五十三页。,物理(wl)治疗,1540nm点阵激光 适用于炎性结节、囊肿(nngzhng)、新鲜萎缩性疤痕。每2-3周1次,第四十三页，共五十三页。,物理(wl)治疗,2940nm点阵激光 适用于萎缩性疤痕(b hn)每3周一次，3-5次/疗程,第四十四页，共五十三页。,中医(zhngy)辨证施治 肺经风热证 脾胃湿热证 肝郁血热证 肝肾阴虚证 痰淤结聚证,第四十五页，共五十三页。,肺经风热型：常见于本病的初期。证候：皮疹以粉刺为主，丘疹色红，或有痒痛。舌红，苔薄黄，脉数治法：疏风清肺方药：桑芩饮（枇杷清肺饮加减）。桑白皮15g、银花(yn hu)15g、黄芩10g、枇杷叶10g、白茅根15g、生甘草6g,第四十六页，共五十三页。,湿热蕴结型 证候：皮疹(pzhn)红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿方药：清血解毒合剂加减。生地12g 丹皮15g 赤芍12 g 茯苓皮15g、野菊花15g、连翘15g、黄芩10
