1、痛风(tn fn)的诊治及调护,刘子桃,第一页，共六十一页。,痛风(tn fn)的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小(wixio)结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征一种疾病。痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies,2,第二页，共六十一页。,发病(f bng)机制,尿酸产生过多尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体(jngt)沉积 痛风,3,第
2、三页，共六十一页。,发病(f bng)机制,痛风性急性关节炎痛风(tn fn)痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,4,第四页，共六十一页。,痛风(tn fn)与尿酸,高尿酸与痛风密切相关高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平(shupng)显著正相关,5,第五页，共六十一页。,痛风(tn fn)与尿酸,高尿酸不等于痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性(jxng)发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,6,第
3、六页，共六十一页。,尿酸的产生(chnshng),7,第七页，共六十一页。,高尿酸血症的产生(chnshng),排出减少(jinsho)合成增加混合,排出(pi ch)减少占90,成年人的高尿酸血症,8,第八页，共六十一页。,流行病学(li xn bn xu),亚洲地区发病率逐年(zhnin)升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病(jbng)控制杂志,2004,9,第九
4、页，共六十一页。,流行病学(li xn bn xu),高尿酸血症：欧美2%-18%成都地区13.2 南京市社区13.3痛风(tn fn)：欧美0.13%-0.37%南京市社区1.33其中男性占95%，初发年龄40岁以后国内报道，17.2的痛风发病年龄小于40岁,10,第十页，共六十一页。,痛风(tn fn)的临床分期,无症状高尿酸血症期,关节炎急性(jxng)发作期,关节炎间歇(jin xi)发作期,慢性痛风石病变期,11,第十一页，共六十一页。,痛风(tn fn)的临床分期,血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl）女性(nxng)150-
5、357umol/L（2.56.0 mg/dl）血尿酸416umol/L为高尿酸血症。病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。,12,第十二页，共六十一页。,痛风的临床(ln chun)分期,夜间发作的急性单关节炎诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷、受潮等。典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于2448 h达到高峰，关节局部发热、红肿、明显(mngxin)触痛，酷似关节急性感染的表现,13,第十三页，共六十一页。,痛风的临床(ln chun)分期,6070是在第一跖趾关节，且90的病人反复受累；足弓、踝
6、、膝、腕、肘关节等部位(bwi)也可受累中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、血沉增快等。,14,第十四页，共六十一页。,痛风的临床(ln chun)分期,一生中仅发作一次多数患者在初次发作后有数月至2 年的间歇期，且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延长且受累关节(gunji)增多，反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节(gunji)炎和永久性关节(gunji)功能障碍。,15,第十五页，共六十一页。,痛风的临床
7、(ln chun)分期,软组织肿胀 关节软骨(rung)边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,16,第十六页，共六十一页。,痛风的临床(ln chun)分期,尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性(mn xng)异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。慢性的标志多数患者起病10年后才出现。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。,17,第十七页，共六十一页。,痛风的临床(ln chun)分期,18,第十八页，共六十一页。,痛风的病程(bngchng)分期,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现
8、，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发(bngf)尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,19,第十九页，共六十一页。,痛风性关节炎,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放(shfng)炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放(shfng)出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,发病(f bng)机制,20,第二十页，共六十一页。,痛风性关节炎,发病(f bng)诱因,饮酒(yn ji)出血,高嘌呤饮食 急性
9、(jxng)痛（感染）,创伤药物,手术放疗,21,第二十一页，共六十一页。,痛风性关节炎,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛(tngtng)或肿胀 6、单侧1MTP关节发作,7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶(jijng)13、发作时关节液微生物培养阴性,须满足(mnz)至少6条或以上标准,诊断标准,22,第二十二页，共六十一页。,痛风性关节炎,不典型的，如314首次发作时即为多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作期
10、的血尿酸水平正常(zhngchng)等。另外，急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急性炎症。,诊断(zhndun)标准,所以，抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和其它晶体(jngt)性关节炎，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体(jngt)即可确诊。,23,第二十三页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,24,第二十四页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加标题(biot)文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿
11、酸的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,25,第二十五页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(tin ji)标题文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,1.膳食热量：控制体重、避免肥胖。酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。饮水：多饮水，以利于尿酸排出，防止结石形成，每日饮水应在2000 ml以上。,26,第二十六页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加标题(biot)文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,2.避免诱因抑制尿酸排泄的药
12、物，如噻嗪类利尿剂，小剂量阿司匹林、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞素A等。避免过度疲劳、精神紧张、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发急性痛风性关节炎的因素。,27,第二十七页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(tin ji)标题文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,3.防治伴发疾病 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分,28,第二十八页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(t
13、in ji)标题文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,4.碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。,29,第二十九页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加标题(biot)文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,5.使用促进尿酸排泄药物包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,30,第
14、三十页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(tin ji)标题文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。,31,第三十一页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(tin ji)标题文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，将晨尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保
15、证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常,32,第三十二页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(tin ji)标题文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,6.使用抑制尿酸合成药物别嘌醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr60ml/min，别
16、嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用,33,第三十三页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加标题(biot)文字,高尿酸血症的治疗(zhlio)建议,6.使用抑制尿酸合成药物别嘌醇注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,34,第三十四页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加标题(biot)文字,急性(jxng)痛风性关节炎治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,35,第三十五页，共六十一页。,痛风性关节炎的综合(zngh)治疗,双击添加(tin ji)标题文字,急性(jxng)痛风性关节炎治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)：安康信、西乐葆、扶他林 秋水仙碱(colchic
