1、瘢痕(bn hn)妊娠,第一页，共六十七页。,瘢痕(bn hn)（损伤的修复）,瘢痕：物理(wl)、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。（再生、纤维性修复、创伤愈合）,第二页，共六十七页。,瘢痕子宫的常见临床(ln chun)类型,剖宫产术后子宫下段横（纵）切口剖宫产子宫肌瘤剔除术后浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下子宫畸形整形术后子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后子宫穿孔(chunkng)史宫颈物理治疗或锥切术后,第三页，共六十七页。,分 类,瘢痕子宫(zgng)
2、妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠（cesarean scar pregnancy）,普通瘢痕(bn hn)妊娠（uterus general scar pregnancy）,正常部位妊娠,子宫瘢痕妊娠,第四页，共六十七页。,剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升(shngshng)，CSP呈增多趋势，发生率：1:18001:2216，占所有异位妊娠的 6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率。,第五页，共六十
3、七页。,瘢痕(bn hn)形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后(c hu)，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,第六页，共六十七页。,随着剖宫产
4、率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女(fn)越来越多,并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策开放，瘢痕妊娠成为我国产科界又一重要课题。,第七页，共六十七页。,第八页，共六十七页。,第九页，共六十七页。,第十页，共六十七页。,第十一页，共六十七页。,病因学,子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度(hud)，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵
5、种植的诱发因素。,第十二页，共六十七页。,病因学,研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良(bling)，与该处异位妊娠的发生有关。,第十三页，共六十七页。,病因学,研究报道，臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关，研究资料显示(xinsh)，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31。4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，容易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。,第十四页，共六十七页。,病因学,总之，剖宫产术后子宫瘢痕(bn hn)处内膜与肌层的破坏以及瘢痕(bn hn)愈合不
6、良是剖宫产子宫瘢痕(bn hn)妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。,第十五页，共六十七页。,分型与结局(jij),内生型：孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠为活,但也增加了植入部位大出血危险(wixin)，个别形成低置或前置胎盘。外生型：孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展-胎盘植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。,第十六页，共六十七页。,及 时 诊 断,恰 当 治 疗,第十七页，共六十七页。,CSP诊断(zhndun)标准,第十八页，共六十七页。,症状 剖宫产史 血-HCG水平上升(shngshng)超声诊
7、断、MRI,第十九页，共六十七页。,症状(zhngzhung)和体征,除早期妊娠的一般(ybn)临床表现外：孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血,第二十页，共六十七页。,超声诊断CSP的标准为：宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别首选，简单方便，观察局部血流，具有临床(ln chun)早期诊断及随访价值。,诊 断,第二十一页，共六十七页。,诊 断,血-HCG对
8、诊断该病有帮助，宫内妊娠(rnshn)时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48小时其滴度上升超过60%，剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差，其48小时血-HCG滴度上升低于50%，所以，这一特征有助于该病的早期诊断。,第二十二页，共六十七页。,诊 断,MRI具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫(zgng)前壁，其外无完整子宫(zgng)肌层或子宫(zgng)内膜覆盖。但是MRI仪器复杂，费用高，费时不便，限制了其应用。可用于阴道超声检查失败者。,第二十三页，共六十七页。,诊 断,内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。
9、宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织(zzh)，在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。,第二十四页，共六十七页。,治疗(zhlio)目的,保守治疗：杀死胚胎组织(zzh)、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血,尽量避免直接行清宫术,尽量保留生育功能。观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,第二十五页，共六十七页。,具体措施,MTX治疗局部杀死胚胎法胎囊抽吸术刮宫术子宫(zgng)动脉栓塞宫腔镜腹腔镜经腹手术,第二十六页，共六十七页。,氨甲喋呤(MTX)的应用(yngyng),1）全身用药：方法有2种方案：方案一：
10、单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救(jiji)，MTX剂量1mg/kg*4次；2）局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg；3）局部与全身联合用药,第二十七页，共六十七页。,MTX治疗(zhlio),单纯药物：治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢 局部(jb)用药：迅速阻断妊娠发展 治疗后血-hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射,第二十八页，共六十七页。,局部(jb)杀死胚胎法,氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡，可用于有胎心搏动的复合妊娠（宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠）需持续(chx)宫内妊娠者。将20%氯化钾8mmol/L注入
11、瘢痕妊娠胎囊，胎儿死亡吸收，而宫内胎儿继续发育，不受影响，有治疗成功报道,第二十九页，共六十七页。,胎囊抽吸(chu x)术,超声引导下细针抽吸胎囊法，适用于早期小胎囊（5-7周）。有报道(bodo)单纯依靠胎囊抽吸术成功治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。,第三十页，共六十七页。,刮宫(gugng)术,关于刮宫在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用，文献总结21例该病患者，平均血-HCG水平17044IU/L，开始先行刮宫术，其结果仅5例（23。8%）痊愈，无并发症；16例（76。2%）并发大出血，其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等，并需辅助甲氨蝶
12、呤治疗或经开腹胎块楔形切除。所以，目前认为盲目刮宫常导致(dozh)难以控制的大出血，故应慎用。,第三十一页，共六十七页。,子宫(zgng)动脉拴塞,UAE：一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速(kui s)而有效的止血方法用于预防大出血发生,第三十二页，共六十七页。,子宫动脉(dngmi)栓塞,并发症：疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度(qn d)DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,-hCG恢复快,第三十三页，共六十七页。,宫腔镜,宫腔镜检查术作为一种微创技术，可被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清楚(qng chu)了辨认胎囊及其种植部位血管分布，经宫
13、腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，有治疗成功报道。,第三十四页，共六十七页。,腹腔镜或经腹手术(shush),经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块，并修补子宫。文献报道9例患者经开腹手术治疗，其中8例痊愈，无并发症；1例发生大出血，继发子宫内膜炎。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术，报道3例患者均取得成功，因此，目前多数(dush)学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法，尤其是血-HCG15000IU/L时。如果条件允许，腹腔镜手术更为适宜。,第三十五页，共六十七页。,子宫(zgng)切除术,开腹妊娠物清除 疤痕修补(xib)时大出血子宫破裂栓塞未成功,第三十六页
14、，共六十七页。,分级(fn j)诊断标准,根据(gnj)团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。0级:未累及肌层,与肌层分界清楚;1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚;2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层;3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。,第三十七页，共六十七页。,根据分级标准,建议(jiny)：0级可采用药物保守治疗；1级采用药物治疗加清宫术;2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超
15、声显示局部无血流后再行清宫。,第三十八页，共六十七页。,无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依-子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下由有经验(jngyn)的医生实施手术,第三十九页，共六十七页。,病灶突向宫腔者,若停经时间短着床浅,可在B超监视下人流或清宫(qn n),否则宜先行MTX、米非司酮等杀胚或子宫动脉栓塞,待病灶血供减少后,B超监视下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除,治愈率高,出血少,病灶突向膀胱及腹腔(fqing)者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切除或杀胚后开腹
16、或腹腔镜下病灶切除,病灶侵入深度介于二者之间者,若保守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG数值下降不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除,反之(fnzh),则继续保守治疗、观察、清宫或宫腔镜下病灶切除,第四十页，共六十七页。,疗效(lioxio)评价,-hCG超声评价(pngji)三维彩色多普勒图像系统,第四十一页，共六十七页。,血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG血-hCG转为正常时间(shjin)与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快（1555天）药物保守治疗需时间长（56188天）,第四十二页，共六十七页。,瘢痕子宫(zgng)妊娠的潜在风险,早孕期(ynq)自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）晚孕期自发性子宫破裂前置胎盘的发生率明显升高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高是产时发生子宫破裂的主要原因,第四十三页，共六十七页。,总之，对子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生，有助于保留患者(hunzh)生育能力。对其全面认识，有助于提高诊断、治疗水平，减少并发症的发生，并
