1、,皮肤(p f)粘膜出血Mucocutaneous hemorrhage,第一页，共四十九页。,定 义 Definition,机体(jt)止血或凝血功能障碍 皮肤粘膜自发性出血或轻 微外伤后难以止血,第二页，共四十九页。,病因(bngyn)及发生机制Etiology mechanism and Pathogenesis,第三页，共四十九页。,五个基本(jbn)病因,血管壁缺陷 血小板数量及功能异常 凝血因子缺乏(quf)或活性降低 血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进,第四页，共四十九页。,血管(xugun)壁功能 Capillary wall function,正常时小血管壁收缩具有止血作用
2、(zuyng)血管破损 小血管收缩 血缓慢流 初期止血,第五页，共四十九页。,血管壁功能(gngnng)异常 Capillary wall defect,遗传性出血性毛细血管扩张症(Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机 械性紫癜(purpura)严重感染(gnrn)、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、化学物质或药物中毒,第六页，共四十九页。,血小板止血(zh xu)功能,血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口palt膜磷脂磷脂酶释放花生四稀酸转化血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收
3、缩作用(zuyng)促进局部止血,第七页，共四十九页。,血小板异常(ychng)Platelet abnormality,血小板数量异常 血小板减少：生成减少：再障、白血病 破坏过多：ITP 消耗(xioho)过多：DIC 血小板增多：原发性：骨髓增生性疾病 继发性 脾切除后血小板功能异常：遗传性：血小板无力症 继发性：药物、尿毒症,第八页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)coagulation faction,凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成(xngchng)凝血酶的形成 纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统,第九页，共四十九页。,凝血功能障碍Coagulation abnormality,
4、血液中凝血因子缺乏或活性降低(jingd)遗传性:血友病、低纤维蛋白原血症 继发性：严重肝病、VitK缺乏 循环血液中抗凝物质增多：抗凝药物、肝素样 抗凝物质增多纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（DIC）,第十页，共四十九页。,临床表现（一）Clinical manifestation,瘀点（petechia）紫癜(z din)（purpura）瘀斑(ecchymosis)皮下血肿（hematoma）血疱 鼻出血 牙龈出血,第十一页，共四十九页。,瘀点petechia,特点：直径2mm暗红色 四肢及躯干下部多见 不高出皮肤、按压(ny)不褪色 约一周完全吸收 鉴别：小红痣 提示：血小
5、板减少和功能异常,第十二页，共四十九页。,紫癜(z din)purpura,特点(tdin)：直径3-5mm 余同出血点 提示：血小板减少、功能异常 血管壁缺陷,第十三页，共四十九页。,瘀斑ecchymosis,特点 直径5mm 初：暗红或紫色 后：黄褐色、黄色或黄绿色 约两周(lin zhu)完全吸收 部位 易摩擦、磕碰处、针刺处 提示 血管壁缺陷、凝血障碍 大片 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常,第十四页，共四十九页。,皮下血肿（hematoma）：大片出血伴皮肤隆起血疱 暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔(kuqing)、舌鼻出血（鼻衄）牙龈出血 血小板减少、严重凝血障碍
6、 维生素缺乏,第十五页，共四十九页。,临床表现（二）,血管(xugun)壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑血小板减少：广泛血小板病：轻微（皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止）凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）,第十六页，共四十九页。,伴 随 症 状 accompanying symptoms,过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC 肝病：黄疸 血友病：自幼轻伤后出血(ch xi)不止,第十七页，共四十九页。,问诊要点(yodin)（一）,出血时间、缓急、部位(bwi)、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因是否伴有内脏出血有无贫血及相关症状,第十八页，共四十九页。,问诊要点(yodin
7、)（二）,出血范围、部位、大小、分布、消退 时间、出血频度初发时间：幼时：家族史、发病者性别 成年：诱因（饮食、环境、职业、药物毒物接触史）目前情况：过敏、外伤、感染(gnrn)、肝肾疾病既往情况：诊治经过、有无相关疾病,第十九页，共四十九页。,发 绀Cyanosis,第二十页，共四十九页。,定 义 definition,血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin)含量增多(zn du)，使皮肤、粘膜呈青紫色广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象,第二十一页，共四十九页。,发病(f bng)机制（一）Mechanism,1g Hb约与1.34ml氧结合饱和(fully sat
8、urated with oxygen)正常血氧饱和度:95%脱氧(tu yng)Hb浓度：用血氧未饱和度表示（unsaturated oxygen）,第二十二页，共四十九页。,发病(f bng)机制（二）,理论上发绀：脱氧(tu yng)Hb量5g/dl（动脉血氧饱和度（SaO2）66%，动脉血氧分压（PaO2）34mmHg。）临床上发绀：（Hb 浓度正常的患者）SaO2 85%口腔粘膜和舌面已发绀 此时脱氧Hb仅2.25g/dl。,第二十三页，共四十九页。,发病(f bng)机制（三）,发绀与Hb的相关性血色素正常者 60%轻度发绀者 SaO2 85%红细胞增多(zn du)症 发绀出现早重
9、度贫血（Hb6g/dl）发绀出现迟,第二十四页，共四十九页。,发病(f bng)机制（四）,总结：发绀是缺氧的典型表现，与未氧 合的Hb含量(hnling)相关。在正常Hb患者，发绀与SaO2相关 即发绀时SaO2。在异常Hb患者，发绀与SaO2 不 绝对相关,第二十五页，共四十九页。,病 因 Etiology,血液中脱氧Hb增多*呼吸系统疾病*心、血管疾病*吸入气中氧分压低血液中存在(cnzi)异常血红蛋白衍生物*高铁血红蛋白血症*硫化血红蛋白血症,第二十六页，共四十九页。,呼吸系统(h x x tn)疾病,病因：通气、换气功能障碍 肺氧合作用不足 常见疾病*气道阻塞：异物、喉头水肿*肺实质
10、与间质病变：COPD、肺炎(fiyn)*肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘,第二十七页，共四十九页。,心脏(xnzng)疾病,病因：肺内气体交换障碍 心与大血管存在异常通道(tngdo)常见疾病*心力衰竭*发绀型先天性心脏病,第二十八页，共四十九页。,周围(zhuwi)血管性发绀（一）peripheral cyanosis,病因：周围循环血流障碍(zhng i)分类*淤血性*缺血性,第二十九页，共四十九页。,周围(zhuwi)血管性发绀（二）,淤血性周围性发绀*体循环淤血、血流缓慢、O2在组织 中被过多摄取*右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎 局部(jb)静脉病变,第三十页，共四十九页。,周围(zhu
11、wi)性发绀（三）,缺血性周围性发绀*心排出量减少或局部血流障碍致周 围组织血流灌注不足(bz)*休克、雷诺(Raynaud)病、肢端发 绀症,第三十一页，共四十九页。,吸入气中氧分压低,高原地区 吸入气氧分压低 肺泡(fipo)内氧分压降低 动脉血氧饱和度下降,第三十二页，共四十九页。,异常(ychng)Hb衍化物,高铁Hb血症*化学物质或药物中毒所致(su zh)*先天性硫化Hb血症,第三十三页，共四十九页。,高铁Hb血症（一）,药物(yow)或化学物质中毒使Hb分子中的Fe+被Fe+所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁Hb含量达到3g/dl时发绀。,第三十四页，共四十九页。,高铁Hb
12、血症（二）,特点：*急骤出现、氧疗青紫不减(b jin)*静脉血呈深棕色*静注亚甲蓝、大剂量维生素C 可使青紫消退,第三十五页，共四十九页。,高铁Hb血症（三）,引起高铁Hb血症的化学物质或药物：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等肠源性青紫(qngz)症：含亚硝酸盐的变质蔬菜,第三十六页，共四十九页。,高铁Hb血症（四）,先天性高铁Hb血症*自幼即有发绀(fgn)*家族史*无心、肺疾病及引起异常血红蛋白 的其他原因,第三十七页，共四十九页。,硫化(lihu)Hb血症（一）,正常(zhngchng)红细胞中不存在硫化Hb当血中硫化Hb含量 0.5g/dl时则出现发绀,第三十八页，共四十九页。,硫化
13、(lihu)Hb血症（二）,先决条件：*肠内存在大量硫化氢（同时有便秘(bin m)或服用硫化物）,第三十九页，共四十九页。,硫化(lihu)Hb血症（三）,特点(tdin)：*持续时间长 可达几个月或更长*血液兰褐色,第四十页，共四十九页。,分 类,*中心性发绀(central cyanosis)*周围(zhuwi)性发绀(peripheral cyanosis)*混合性发绀(mixed cyanosis),第四十一页，共四十九页。,中心(zhngxn)性发绀 central cyanosis,心、肺疾病(jbng)引起SaO2特点*全身性发绀（除四肢与面颊外)*亦见于粘膜与躯干的皮肤*皮肤
14、温暖,第四十二页，共四十九页。,周围(zhuwi)性发绀(peripheral cyanosis),特点*见于肢体末梢与下垂部位*皮肤温度低，加温后发绀消失 体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛 动脉阻塞与痉挛：局部冰凉(bngling)、苍白青紫、动脉搏动减弱或消失,第四十三页，共四十九页。,混合性发绀(fgn)mixed cyanosis,中心性发绀和周围性发绀并存见于(jiny)心力衰竭,第四十四页，共四十九页。,伴 随 症 状 accompanying symptoms,呼吸困难 杵状指（趾）病程较长 意识(y sh)障碍和衰竭：急性中毒、休克,第四十五页，共四十九页。,问 诊 要 点,发
15、病年龄、性别、发病急缓 发绀部位(bwi)、特点、伴随症状 诱因、时间、频率、病程 特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习惯、药物、化学物品,第四十六页，共四十九页。,复习(fx)思考题,皮肤黏膜出血的基本病因和发病(f bng)机制 如何问诊皮肤黏膜出血 发绀的分类和临床表现,第四十七页，共四十九页。,下次课程预习范围 临床(ln chun)心电图产生的原理与正常值 后续课程介绍 血尿、尿频尿急尿痛，呕血便血 掌握病因、发病机理及临床意义,第四十八页，共四十九页。,内容(nirng)总结,皮肤粘膜出血。纤溶亢进：原发性纤溶亢进。不高出皮肤、按压不褪色。血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑。初发时间(shjin)：幼时：家族史、发病者性别。*右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎。*休克、雷诺(Raynaud)病、肢端发。动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、。掌握病因、发病机理及临床意义,第四十九页，共四十九页。,
