1、第16章 利尿药及脱水(tu shu)药,第一节 利 尿 药一、肾泌尿生理 肾小球的滤过尿生成过程 肾小管和集合(jh)管的重吸收 肾小管分泌,第一页，共九十四页。,第二页，共九十四页。,第三页，共九十四页。,第四页，共九十四页。,第五页，共九十四页。,第六页，共九十四页。,(一)肾小球,血液流过肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过,形成原尿。每分钟由全部(qunb)肾小球滤过的血浆总容积称肾小球滤过率，正常成人约为120mlmin，而只有1mlmin尿液产生。,第七页，共九十四页。,(一)肾小球,每天有180L的原尿滤到肾小管中，但每日排尿量约为1.5L，仅占1，约99的原尿在肾小管
2、中被重吸收回血液。增加(zngji)肾小球滤过率的药物，利尿作用很弱。,第八页，共九十四页。,(二)肾小管和集合(jh)管,(1)近曲小管 肾小管液中6570的Na在近曲小管起始段被吸收。85%的HCO3+也被重吸收。Na重吸收的两种方式:钠泵（K、NaATP酶）的主动(zhdng)重吸收。H+Na交换，保Na 排H+。,第九页，共九十四页。,钠泵（K、NaATP酶）的主动(zhdng)重吸收。,肾小管上皮细胞 管腔 细胞(xbo)外液 Na CL H2O,第十页，共九十四页。,钠泵（K、NaATP酶）的主动(zhdng)重吸收,肾小管上皮细胞管周膜一侧K+、NaATP酶（钠泵）把Na转运到胞
3、外，降低胞内的Na浓度(nngd)，促使原尿中的Na顺化学梯度和电位差进入细胞内，C1通过静电引力进入胞内。,第十一页，共九十四页。,钠泵（K、NaATP酶）的主动(zhdng)重吸收,水在渗透压的作用下，被动重吸收。由于Na被转运到细胞间隙，使细胞间隙渗透压升高，在渗透压作用下，水不断(bdun)从原尿进入上皮细胞，又从细胞进入细胞间隙，再进入毛细血管被重吸收。,第十二页，共九十四页。,H+Na交换(jiohun),原尿中的H2O和CO2进入上皮细胞内，在碳酸酐酶（carbonic anhydrase，CA）的作用(zuyng)下生成H2CO3，H2CO3解离为H和HC03，H由管腔膜分泌到
4、小管液，将小管液中Na交换到细胞内。,第十三页，共九十四页。,第十四页，共九十四页。,（2）髓袢降支和升支细段,降支细段对水的通透性很高，对NaCl和尿素的通透性较低。相反，升支细段对NaCl和尿素的通透性较高，却不能透过水。管腔与间质有很大的渗透压差，从管腔吸收(xshu)大量水分。,第十五页，共九十四页。,（3）髓袢升支粗段,升支粗段,管腔,Na+,2Cl-,Ca2+,K+,K+,Mg2+,K+,(K+),外周间隙(jin x),第十六页，共九十四页。,（3）髓袢升支粗段,35滤过的Na、Cl被升支粗段重吸收，不伴有水的重吸收，是高效利尿药的重要(zhngyo)作用部位。管周膜上的Na泵将
5、Na泵出细胞，降低胞内的Na浓度，启动管腔膜上的NaK+2Cl共同转运系统，把Na、K+和2Cl从腔液转运到胞内。,第十七页，共九十四页。,（3）髓袢升支粗段,Na泵将Na转运出细胞，Cl顺浓度梯度进入组织间液，K+顺浓度梯度返回管腔内，使管腔内 呈正电位，促进(cjn)Na、Ca2、Ma2的被动重吸收。,第十八页，共九十四页。,（3）髓袢升支粗段,此段上皮细胞对水的通透性很低。随着Na、Cl的重吸收，小管液逐渐由高渗变为低渗，尿液被稀释。Na、Cl被重吸收到髓质间质后，在尿素(nio s)的参与下，形成渗透压梯度的髓质高渗区。,第十九页，共九十四页。,（3）髓袢升支粗段,当尿液流经集合管时，
6、由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，并在抗利尿激素(j s)的影响下，使大量的水被重吸收，尿液被浓缩。,第二十页，共九十四页。,第二十一页，共九十四页。,（4）远曲小管近端,腔液中Na、Cl由膜上的NaCl同向转运(zhun yn)系统转运到细胞内，Na又通过Na泵转运出细胞。重吸收10%NaCl。Na Cl,第二十二页，共九十四页。,（5）远曲小管远端和集合(jh)管,远曲小管重吸收原尿中10Na，25的Na在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定最终(zu zhn)排出Na的浓度和终尿量，以及K+的排出量。远曲小管远端和集合管上皮细胞分为主细胞和闰细胞。,第二十三页，共九
7、十四页。,（5）远曲小管远端和集合(jh)管,主细胞在醛固酮的调节下，通过K+Na交换，向管腔分泌(fnm)K+，将小管中的Na重吸收。闰细胞在碳酸酐酶的参与下进行HNa交换，分泌H进入管腔。主细胞 闰细胞,H+,Na+,第二十四页，共九十四页。,利尿药,直接作用于肾脏，增加(zngji)电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙症,第二十五页，共九十四页。,二常用(chn yn)利尿药,利尿药 Diuretics:效能(xionng)及部位高效利尿药作用髓袢升枝粗段皮质部和髓质部，呋塞米、依他尼酸等中效利尿药
8、作用远曲小管近端，氯噻嗪、氢氯噻嗪等低效利尿药远曲小管及集合管，螺内酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及作用于近曲小管，乙酰唑胺等。,第二十六页，共九十四页。,第二十七页，共九十四页。,（一）高效(o xio)利尿药,呋塞米（呋喃苯胺(bn n)酸，速尿，Furosemide）依他尼酸（利尿酸，Etacrynic）布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide）,第二十八页，共九十四页。,药理作用,（1）利尿 作用(zuyng)迅速、强大，维持时间短。利尿作用较少受肾小球率过滤及体内酸碱平衡改变的影响。口服2030min生效，静注10min生效。水肿病人24h内排尿量可达48L。,第二十九页，共九
9、十四页。,药理作用（1）利尿作用 抑制(yzh)Na+-K+-2Cl-同向转运系统，使髓袢升枝粗段对氯化钠的重吸收减少，降低肾对尿液的稀释功能。,升支粗段,管腔,Na+,2Cl-,Ca2+,K+,K+,Mg2+,K+,(K+),第三十页，共九十四页。,（1）利尿(l nio)作用,由于重吸收到髓质间液的Na、C1减少，影响髓质高渗透压的形成，当尿液流经集合管时，对水的重吸收减少，降低(jingd)肾浓缩尿的功能，排出大量电解质和水分。,第三十一页，共九十四页。,（1）利尿(l nio)作用,Mg2和Ca2的重吸收也减少(jinsho)。大量Na转运到远曲小管和集合管，促进KNa交换，K排出增多
10、。C1不受离子交换影响，因而尿中C1多于Na。最终，尿液中Na、K、Cl+、Mg2+、Ca2增多。,第三十二页，共九十四页。,（2）扩张(kuzhng)血管,扩张小动脉 肾血管阻力 肾血流量 肾小球滤过(l u)率 利于急性肾衰恢复 静注可增加肾血流量30。扩张小静脉 回心血量左室充盈压 缓解肺部充血减轻肺水肿，有助于急性左心衰竭的治疗。,第三十三页，共九十四页。,临床(ln chun)应用,1.其他利尿药无效的严重水肿 心性水肿：充血性心力衰竭泵功能 静脉系统淤血 回心血量 水肿（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝硬化水肿及腹水醛固酮灭活 水钠潴留营养不良血浆蛋白合成(hchng)血浆胶体渗透
11、压 水肿（多以腹水为显著）,第三十四页，共九十四页。,临床(ln chun)应用,1、其他利尿药无效的严重水肿 肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭 蛋白尿 血浆胶体渗透压 水肿(首先出现于眼睑部及面部）轻型水肿，不宜使用，因利尿作用(zuyng)太强，易致水、电解质紊乱。,第三十五页，共九十四页。,临床(ln chun)应用,2.急性肺水肿扩张(kuzhng)小A 外周阻力 左心负荷 利尿 血容量 回心血量 左室充盈压与前负荷 肺V阻力 缓解肺水肿,第三十六页，共九十四页。,临床(ln chun)应用,3.脑水肿 利尿 血液浓缩 血浆渗透压 消除脑水肿 颅内压与甘露醇合用(hyng)有协同作
12、用。,第三十七页，共九十四页。,用途(yngt),4.防治急性(jxng)肾功能衰竭 急性肾衰的初期，肾血流量减少，肾皮质缺血，表现为少尿。增加肾血流量,改善缺氧。冲洗肾小管,防止肾小管坏死。无尿者不用。,第三十八页，共九十四页。,用途(yngt),5.药物中毒的解救(jiji)巴比妥类、水杨酸类等药物中毒时，配合10葡萄糖溶液强行利尿，可加速药物排出。,第三十九页，共九十四页。,不良反应,1.水、电解质紊乱(过剧利尿引起)脱水、虚脱，低血容量、低血钾、低血钠、低血镁及低氯性碱中毒。五低。两高：高尿酸血症、高氮质血症。血钾过低，可增加强心苷对心脏的毒性(d xn)；对晚期肝硬化腹水病人可诱发肝
13、昏迷。肝硬化腹水患者慎用或忌用。,第四十页，共九十四页。,不良反应,（2）听力损害 第8对脑神经 听神经：听觉 前庭神经：平衡功能 大剂量静注可损伤第8对脑神经，引起眩晕、听力减退、耳鸣、暂时性或永久性耳聋。氨基(nj)苷类抗生素可增强高效利尿药的耳聋作用，应避免使用。肾功能衰竭患者更易发生。,第四十一页，共九十四页。,不良反应,（3）胃肠道反应 恶心、呕吐(u t)、腹泻、上腹疼痛、胃肠出血等。多在静脉注射时发生。呋塞米较依他尼酸少见。,第四十二页，共九十四页。,不良反应,4.高尿酸血症 长期用药，多数病人(bngrn)可出现高尿酸血症，但痛风发生率较低。(1)利尿血容量细胞外液浓缩尿酸经近
14、曲小管的再吸收(2)利尿药和尿酸经分泌途径排出时相互竞争。,第四十三页，共九十四页。,依他尼酸（ethacrynic acid,利尿(l nio)酸）,1.结构与呋塞米不同。作用机制、用途、不良反应同呋塞米。2.更易发生(fshng)耳毒性，少用。3.消化道不良反应多。,第四十四页，共九十四页。,布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸),1.利尿作用(zuyng)最强。2.作用机制同呋塞米。3.用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4.耳毒性极小。,第四十五页，共九十四页。,药物(yow)相互作用,（1）与氨基苷类抗生素合用可增加耳毒性，应避免同时应用。（2）可引起低钾血症，增加强心甙的毒性，应注意
15、补钾。（3）与糖皮质激素类药物(yow)或两性霉素B合用，容易产生低钾血症。,第四十六页，共九十四页。,药物(yow)相互作用,（4）可降低肝素(n s)、链激酶、尿激酶的抗凝作用。利尿后，血容量减少，各种凝血因子浓度升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。,第四十七页，共九十四页。,（二）中效利尿药,噻嗪类thiazides：杂环苯并噻二嗪与一个(y)磺酰胺基（-SO2NH2）组成。,第四十八页，共九十四页。,常用(chn yn)噻嗪类药物,氯噻嗪（Chlothiazide）氢氯噻嗪(双氢克尿塞，双氢氯 噻嗪，Hydrochlothiazide)氢氟噻嗪(Hydroflumethiazide)
16、苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)环戊噻嗪(Cyclopenthiazide)代表(dibio)药是氢氯噻嗪。,第四十九页，共九十四页。,第五十页，共九十四页。,药理作用,1.利尿作用 抑制(yzh)远曲小管近端NaC1同向转运系统，减少对Na、C1重吸收，使管腔内渗透压增加，大量NaCl带着水分排出体外。Na Cl,第五十一页，共九十四页。,药理作用,（1）利尿作用(zuyng)K排出也增加，由于转运到远曲小管和集合管的Na增多，促进KNa交换。,第五十二页，共九十四页。,垂体性尿崩症 下丘脑垂体后叶系统病变，使抗利尿(l nio)激素合成和释放减少，致使尿在肾小管内不能被浓缩。临床特点：多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达48L，多则812L。,第五十三页，共九十四页。,肾性尿崩症 由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的受体对抗利尿激素(j s)不敏感，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，应用抗利尿激素无效。,第五十四页，共九十四页。,2.抗利尿(l nio)作用,尿崩症尿量减少50%。机制：抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合
