1、第七章 精神分裂症,温附一精神科 赵永忠,第一页，共六十四页。,几个(j)概念,精神障碍精神疾病精神病重性精神障碍-轻性精神障碍精神病性障碍-神经症性障碍,第二页，共六十四页。,主要(zhyo)内容,第一节 精神分裂症第二节 妄想(wngxing)性障碍第三节 急性短暂性精神障碍,精神分裂症,第三页，共六十四页。,第一节 精神分裂症,基本概念流行病学病因及发病机制临床表现临床(ln chun)分型诊断与鉴别诊断病程与预后治疗与康复,精神分裂症,第四页，共六十四页。,精神分裂症（SCHIZOPHRENIA）,是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特
2、征。通常意识清晰(qngx)，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈状态。,精神分裂症,第五页，共六十四页。,概念起源(qyun)发展,现代精神病学的奠基人，Emil Kraepelin（1896）第一次对精神疾病进行了分类。躁狂抑郁症将慢性(mn xng)精神病中的青春型，紧张型和偏执型这三种慢性(mn xng)精神病合其来称为“早发性痴呆”。,精神分裂症,第六页，共六十四页。,1911年，Eugen Bleuler他认为许多病例并未出现逐渐衰退的现象，中年期发病(f bng)的病例也不支持这种说法，本病的特
3、点是人格（精神）分裂。因此，将这一疾病命名为“精神分裂症”,精神分裂症,第七页，共六十四页。,描述了许多 四A“基本症状”Apathy；情感淡漠Abnormal association；联想障碍Ambivalence；矛盾意向(yxing)Autism；内向性,精神分裂症,第八页，共六十四页。,流行病学 在成年人口中的终生患病率为1左右。1993年中国（不含港、澳、台）的SCH流行病学发病率为6.55。精神分裂症的发病高峰：男性为1525岁，女性稍晚，预后相对较好。国内约780万患者(hunzh)。易共患物质依赖、躯体疾病。平均寿命减少8-16年。,第九页，共六十四页。,二、病因及发病(f b
4、ng)机制,病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用(zuyng)结果。目前，尚不完全清楚。,精神分裂症,第十页，共六十四页。,1.遗传(ychun)因素,（1）家系调查血缘关系越近患病的机率越高，如父母一方为精神分裂症患者，则子女的患病率为16.4%左右(zuyu)。而父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达35-68%之间。,第十一页，共六十四页。,2023/6/30,中南大学湘雅二医院(yyun)李凌江,12,第十二页，共六十四页。,健康(jinkng)者,侧脑室 第三(d sn)脑室,精神分裂症预后(yhu)不佳“预后良好“,丘脑体积,Staal et al.,Am
5、 J Psychiatry 2001,2023/6/30,中南大学湘雅二医院 李凌江,13,第十三页，共六十四页。,第十四页，共六十四页。,MRI或有助于预测精神病高危(o wi)个体的转化,Koutsouleris及其同事使用支持向量机分析了66名ARMS个体的MRI数据。研究者希望，通过使用这种多变量模式的识别方法，他们能够发现前额叶、颞叶及皮质下脑区的变化，进而鉴别“真假”高危个体。结果显示，日后转化为精神病的个体双侧前额叶皮质灰质体积减少(jinsho)，而右半球外侧裂及颞叶灰质体积增加。另外，皮质下结构包括苍白球及小脑蚓/小叶体积同样有所增加。根据上述发现，研究者对ARMS个体进行了
6、鉴别，准确率达到了80.3%（敏感性75.8%，特异性84.8%）。（Schizophr Bull.2014 Jun 9.）,第十五页，共六十四页。,2.神经(shnjng)病理学异常,CT、MRI、PET等研究发现精神分裂症患者并非“功能性”精神病，脑部存在异常。发现有部分病人有脑室（尤其是）扩大和脑皮质萎缩。PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活(j hu)现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害。正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象,精神分裂症,第十六页，共六十四页。,3.神经生化(shn hu)方面的异常,（1）多巴胺（DA）
7、假说：苯丙胺氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足（3）5-羟色胺（5-HT）假说患者在急性期血液(xuy)、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神症状的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。,精神分裂症,第十七页，共六十四页。,4.子宫内感染(gnrn)与产伤 CRP5.神经发育病因学假说新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。6.社会心理因素精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。,其他(qt)因素,第十八页，共六十四页。,临床表现,第十九页，共六十四
8、页。,前驱(qinq)期症状,常见表现：情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作(gngzu)能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等,第二十页，共六十四页。,第二十一页，共六十四页。,第二十二页，共六十四页。,第二十三页，共六十四页。,显症期表现（一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见（议论性、评论性）。（二）思维及思维联想障碍妄想被动体验思维联想障碍（思维散漫、思维破裂(pli)、语词新作）思维贫乏,第二十四页，共六十四页。,（
9、三）情感障碍 主要表现为情感迟钝或平淡。少数病人有情感倒错。可有抑郁与焦虑情绪。（四）意志与行为障碍 1.意志减退、缺乏 2.紧张(jnzhng)综合征 3.意向倒错,第二十五页，共六十四页。,显症期症状(zhngzhung),1、阳性症状 幻觉 妄想 言语行为(xngwi)紊乱（瓦解症状群）紧张症2、阴性症状3、焦虑抑郁4、激越症状5、认知症状,第二十六页，共六十四页。,临床(ln chun)分型,单纯(dnchn)型,青春(qngchn)型,紧张型,偏执型,懒,乱,呆,疑,第二十七页，共六十四页。,案例(n l),杨某，男，岁，言行怪异、出现(chxin)幻觉妄想年。患者自小少语寡言，交往
10、少，脾气暴躁，年前因父亲病故和失恋，开始失眠、呆滞、郁郁不乐，说：“我活不了几天了，我有罪”，听到火车鸣响就害怕，见到鸡鸣狗叫也恐慌，见到公安人员就称“我有罪”，回家后就问家人：“公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事别人都知道?”,第二十八页，共六十四页。,案例(n l),看见小汽车就恐惧地问他人：“那是不是来逮捕我的?”患者记忆智能无障碍，只是(zhsh)孤独离群；生活懒散，时而恐惧、激越，时而自语自笑、凝神倾听。一次，突然对电风扇下跪，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸”。认为自己脑子想的事被别人知道，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表”。问患者为什么时哭时笑?患者回答：“
11、我脑子被一死者控制，我哭笑不受自己支配。”该病例诊断为精神分裂症。,第二十九页，共六十四页。,1.偏执型精神分裂症此型最常见。以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对(xingdu)完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。,精神分裂症,第三十页，共六十四页。,病例女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，
12、口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现(chxin)模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵,精神分裂症,第三十一页，共六十四页。,2.紧张型：此型较以往少见以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制(yzh)（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势）可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。,精神分裂症,第三十二页，共六十四页。,病例(bngl),女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友(jio yu)，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史
13、。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候
14、，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。,精神分裂症,第三十三页，共六十四页。,3.青春型：目前较少见多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想(wngxing)为特征 常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性,第三十四页，共六十四页。,4.单纯(dnchn)型：,约2%的病人可诊断为此型其临床特点为：隐袭性起病(q bn)，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趋向精神衰退常缺乏明确的精神病性症状病程至少 2 年此型常难于确诊,精神分裂症,第三十五页，共六十四页。,此型第二常见妄想和幻觉都突出
15、，常伴有思维联想障碍和行为(xngwi)紊乱不符合以上各型的诊断,精神分裂症,未分化(fnhu)型,第三十六页，共六十四页。,病期在3年以上(yshng)最近1年以阴性症状为主社会功能严重受损成为精神残疾,精神分裂症,衰退(shuitu)型,第三十七页，共六十四页。,临床(ln chun)分型分裂症残留期,患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项：个别阳性症状个别阴性症状人格(rng)改变社会功能和自知力损害，但不严重症状相对稳定至少 1 年,精神分裂症,第三十八页，共六十四页。,临床(ln chun)分型分裂症后抑郁,在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁症
16、状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少 2 周，且伴随有残留的精神症状排除(pich)抑郁症和分裂情感障碍,精神分裂症,第三十九页，共六十四页。,临床(ln chun)分型分裂样精神病,除病程外，符合精神分裂症的诊断标准持续病程不到 1 个月如为多次发作，每次病程不到 1 个月即完全缓解，则始终(shzhng)维持诊断不变。只要其中一次病程超过 1 个月，即可确诊为精神分裂症。,精神分裂症,第四十页，共六十四页。,临床(ln chun)分型 I/II型分类,精神分裂症,1980年由英国学者Crow提出型精神分裂症的特点急性起病阳性(yngxng)症状缓解后社会功能良好对药物治疗反应良好多巴胺功能亢进,第四十一页，共六十四页。,临床(ln chun)分型 I/II型分类,型精神分裂症的特点阴性症状为主预后不良对药物治疗反应不佳无多巴胺功能亢进的证据病前适应不良，起病年龄(ninlng)较早有脑结构异常,精神分裂症,第四十二页，共六十四页。,五、诊断与鉴别诊断（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素起病前驱期症状：典型症状：争论性、评论性幻听；持久的妄想思维形式障碍；被动体验(tyn
