1、第二十四章 利尿药及脱水(tu shu)药Diuretics and dehydrant agents,第一页，共五十八页。,第一节 利尿药（diuretics）作用于肾脏，增加(zngji)电解质及水排泄、使尿量增多的药物。应 用 水肿 非水肿性疾病,第二页，共五十八页。,分类(fn li)1.碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺2.渗透性利尿药 甘露醇3.高效能利尿药 呋塞米、依他尼酸4.中效能利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮5.低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶,第三页，共五十八页。,一、利尿药作用(zuyng)的生理学基础,第四页，共五十八页。,肾 脏 解 剖 图,第五页，共五十八页。,肾单位(dnwi)
2、,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢,远端小管,Formation of urine,集合(jh)管,filtration,reabsorption&secretion,第六页，共五十八页。,肾髓质、肾皮质(pzh)、肾单位,第七页，共五十八页。,肾剖面(pumin)模式图,髓放线,第八页，共五十八页。,（一）肾小球 血液流经肾小球 滤过(l u)而形成原尿。凡能增加肾血流量及有效滤过(l u)压的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤过(l u)率而利尿。但其利尿作用很弱。,第九页，共五十八页。,正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅12升
3、，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿(l nio)药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿(l nio)作用的。,第十页，共五十八页。,肾单位(dnwi)肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管,第十一页，共五十八页。,（二）肾小管1近曲小管 此段(c dun)再吸收Na+约占原尿Na+量的60%65%，原尿中约有85%的 NaHCO3及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。,第十二页，共五十八页。,Acid secretory system,Na+_H+exchange(carbonic anhydrase),Na PUMP,第十三页，共五十八页。,肾小管髓
4、袢对水和电解质的重吸收,第十四页，共五十八页。,2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中30%35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运(zhun yn)（co-transport）系统所控。,第十五页，共五十八页。,Na+-K+-2 Cl-共同转运(zhun yn)载体蛋白,管腔膜面（原尿）,升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（血液(xuy)）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向(fn xin)扩散,驱使二价阳离子重吸收,第十六页，共五十八页。,Na+-K+-2C
5、l-共同(gngtng)转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,近曲小管肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织(zzh)间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向(fn xin)扩散,驱使二价阳离子重吸收,第十七页，共五十八页。,肾单位(dnwi)肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管,第十八页，共五十八页。,当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起(ynq)强大的利尿作用。
6、,第十九页，共五十八页。,3.远曲小管及集合管 1）远曲小管近端再吸收(xshu)原尿Na+约10%，是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）NaCl共同转运系统，使Na再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。,第二十页，共五十八页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)激素受体,Na+-Ca2+交换(jiohun),Na+-Cl-共同(gngtng)转运载体,第二十一页，共五十八页。,3.远曲小管及集合(jh)管 2）集合管再吸收原尿Na+约2-5%，是保钾利尿药的作用部位,第二十二页，共五十八页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)
7、激素受体,Na+-Ca2+交换(jiohun),Na+-Cl-共同 转运(zhun yn)载体,第二十三页，共五十八页。,ADH,K+-Na+交换(jiohun),抗利尿素受体,Na+,K+,第二十四页，共五十八页。,第二十五页，共五十八页。,肾小管各段功能(gngnng)及利尿药作用部位,乙酰唑胺,噻嗪类,依他尼酸 呋塞米,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,高渗,尿液稀释(xsh),尿液浓缩(nn su),尿液稀释,第二十六页，共五十八页。,二、常 用 利 尿 药,第二十七页，共五十八页。,High-ceiling diuretics or loop diureticFursosemide 呋塞米
8、,bumetanide 布美他尼,Torasemide 特拉塞米,etacrynic acid 依他尼酸 THIAZIDESchlorothiazide氯噻嗪,hydrochlorothiazide 氢氯噻嗪,cyclopenthiazide 环戊甲噻嗪,bendrofluazide 苄氟噻嗪Potassium-sparing diureticSpironolactone 螺内酯,triamterene 氨苯蝶啶,Amilorine 阿米洛利 Carbonic anhydrase inhibitorsAcetazolamide 乙酰唑胺,第二十八页，共五十八页。,二、常用的利尿药（一）高效利尿
9、药High-ceiling diuretics 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。以上三药的化学结构不同(b tn)，但药理特性相似。,第二十九页，共五十八页。,Na+-K+-2 Cl-共同(gngtng)转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（血液(xuy)）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向(fn xin)扩散,驱使二价阳离子重吸收,Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+排出增多,第三十页，共
10、五十八页。,【药理作用】,髓袢升支粗段 a+-K+-2Cl-共转运(zhun yn)子,稀释与浓缩强效 速效(sxio)暂短,排：l-Na+K+,Mg2+，a2+,依赖于PG合成(hchng),NSAID-干扰利尿,1.利尿,2.影响血流动力学 扩张血管 肾血流,第三十一页，共五十八页。,【体内(t ni)过程】,迅速吸收 口服 静注 维持23h肾脏近曲小管有机酸分泌(fnm)机制排泄 肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关,第三十二页，共五十八页。,【临床应用】1、消除心、肝、肾性水肿2、急性肺水肿和脑水肿3、加速毒物(dw)排泄4、预防急慢性
11、肾功能衰竭，作为高血 压危象、急性心功能不全的辅助 治疗药物。5、高钙血症,第三十三页，共五十八页。,Adverse reaction,水电解质紊乱(wnlun).“五低”低血容量 低血钾*低血钠 低氯碱血症 低血镁,第三十四页，共五十八页。,Adverse reaction,2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。依他尼酸最易引起(ynq)，布美他尼毒性最小 3.高尿酸血症4.其他,第三十五页，共五十八页。,（二）中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本结构有一苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（-SO2NH2）组成(z chn)。其一
12、系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基团而得。本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。,第三十六页，共五十八页。,本类不同药物的效价强度(qingd)可相差千倍，但效能相同。,THIAZIDES AND RELATED AGENTS,Log D,E,cyclopenthiazide,bendrofluazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,第三十七页，共五十八页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)激素受体,Na+-Ca2+交换(jiohun),Na+-Cl-共同(gngtng)转运载体,氢氯噻嗪,Na+、Cl-、K+排出增多Ca2+重吸收增多
13、,Na+,Ca2+,Ca2+,第三十八页，共五十八页。,【药理作用】1利尿作用 部位：机制：本类药物具有磺酰胺基的结构(jigu)，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。,第三十九页，共五十八页。,2.抗利尿(l nio)作用治疗尿崩症,排Na+血浆渗透压尿崩症患者口渴(ku k)饮水尿量抑制磷酸二酯酶远曲小管细胞内cAMP远曲小管和集合管对水通透性水的重吸收3.降压作用,可能(knng)机制：,第四十页，共五十八页。,【不良反应】1.电解质紊乱(wnlun)如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症,第四十一页，共五十八页。,3.代谢性变化(binhu)与剂量有关，可致
14、高血糖、高脂血症。4.高敏反应 如发热、皮疹、过敏反应。,第四十二页，共五十八页。,（三）低效利尿药 根据(gnj)作用方式分为留钾利尿药,如螺内酯（安体舒通）,氨苯蝶啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。,第四十三页，共五十八页。,(三)低效能利尿药,螺内酯(排钠留钾),醛固酮,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,第四十四页，共五十八页。,螺内酯spironolactone（安体舒通）利尿机制 与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对Na+、K通透性功能的蛋白质的合成(hchng)，抑制Na+-K交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。螺内酯利尿作用弱，起效慢而作
15、用时间长，,第四十五页，共五十八页。,ADH,Aldosterone,醛固酮受体,螺内酯,抗利尿素受体,第四十六页，共五十八页。,螺 内 酯 的利 尿 机 制,第四十七页，共五十八页。,临床用途 1.用于与醛固酮增高有关的顽固性水肿常与中效、高效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减少钾的丢失(dis)。2.用于充血性心衰.【不良反应】高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等.,第四十八页，共五十八页。,2、氨苯蝶啶及阿米洛利利尿机制 作用(zuyng)于远区小管末端和集合管，阻止管腔Na通道减少Na的再吸收，继而减少K的分泌，并抑制钙的排泄。不良反应 高血钾症。,第四十九页，共五十八页。,ADH,K
16、+-Na+交换(jiohun),氨苯蝶啶,抗利尿素受体,Na+,第五十页，共五十八页。,(四)碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺 为磺胺(hun n)的衍生物.,第五十一页，共五十八页。,特点(tdin),抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-主要(zhyo)作用于肾脏近曲小管、眼睫状体、脑脉络丛,用于青光眼 急性(jxng)高山病 碱化尿液 碱中毒,过敏反应 代谢性酸中毒 尿结石 失钾,第五十二页，共五十八页。,乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂。用于青光眼和脑水肿。,第五十三页，共五十八页。,第二节脱水药渗透性利尿药（osmotic diuretics）特点(tdin)注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢,第五十四页，共五十八页。,1利尿(l nio)作用 预防急性肾衰竭 2.脱水作用 脑水肿 降低颅内压首选,第五十五页，共五十八页。,不良反应注射(zhsh)过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用:心功能不全及活动性颅内出血:,第五十六页，共五十八页。,思考与讨论1、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用(zuyng)部位及机制？2、各类利尿药对血钾有何影响？3、高效
