1、第二篇 呼吸系统(h x x tn)疾病,第十一章,胸腔(xingqing)积液,崔学范,南京医科大学第一附属医院(yyun)呼吸内科,第一页，共二十九页。,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化(binhu)，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,【概述(i sh)】,第二页，共二十九页。,以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差壁层胸膜由肋间动脉供血，毛细血管压高，脏
2、层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，液体滤过进入胸膜腔，脏层胸膜以相仿(xingfng)的压力将胸水回吸收八十年代以后，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收,【胸水循环机制(jzh)】,第三页，共二十九页。,人类壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O，差等于35cmH2O胶体渗透压血浆34cmH2O，胸水5cmH2O，梯度29cmH2O流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔胸水滤过上部大于下部，吸收(xshu)在横膈和下部纵隔胸膜,【胸水循环机制(jz
3、h)】,第四页，共二十九页。,（一）胸膜毛细血管内静水压增高 CHF/缩窄性心包炎/上腔静脉受阻-漏出液（二）胸膜通透性增加 胸膜炎/结缔组织病/肺梗死-渗出液（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症/肝硬化/肾病/肾炎-漏出液（四）壁层胸膜淋巴引流障碍(zhng i)癌症淋巴管阻塞-渗出液（五）损伤（六）医源性 消化内镜/搭桥/骨髓移植,【病因和发病(f bng)机制】,第五页，共二十九页。,（一）症状呼吸困难是最常见的症状，胸痛和咳嗽。结核性胸膜炎-青年人，常发热/干咳/胸痛/胸闷恶性-中年，胸部隐痛，原发肿瘤的症状炎性-渗出性，咳嗽、咳痰、胸痛及发热心衰-漏出液，心功能不全表现(b
4、ioxin)肝脓肿-右侧，脓胸，多发热和肝区疼痛,【临床表现】,第六页，共二十九页。,（二）体征少量(sholing)积液时，可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴气管、纵隔向健侧移位胰腺炎和类风湿关节炎，原发病的体征,【临床表现】,第七页，共二十九页。,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重1.018血性(xuxng)胸水-肿瘤、结核和肺栓塞乳状胸水-乳糜胸巧克力色-阿米巴肝脓肿黑色-曲霉感染黄绿色-类风关。厌氧菌感染-臭味
5、,【实验室和特殊(tsh)检查】,第八页，共二十九页。,2细胞 漏出液-少于100106/L,渗出液500106/L脓胸-10000106/L以上中性粒细胞增多-急性炎症淋巴细胞为主-结核性或肿瘤性EOS增多-寄生虫感染或结缔组织病胸水RBC超过5109/L-恶性肿瘤或结核RBC超过100109/L-创伤/肿瘤(zhngli)/肺梗死胸水血细胞比容外周50以上为血胸,【实验室和特殊(tsh)检查】,第九页，共二十九页。,恶性(xng)胸水中约有40-90可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核
6、浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞结核性胸水中间皮细胞常低于5,【实验室和特殊(tsh)检查】,第十页，共二十九页。,3.pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6pH降低-脓胸、食管破裂、类风湿PH7.0-仅见于脓胸以及食管破裂脓胸/类风关/SLE/结核(jih)/恶性胸腔积液中葡萄糖含量可3.3mmol/L葡萄糖和pH均较低-提示肿瘤广泛浸润，胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，存活时间短,【实验室和特殊(tsh)检查】,第十一页，共二十九页。,4病原体 胸水涂片查及培养，有助于病原诊断 胸水结核菌培养，阳性率仅2O%巧克
7、力色胸水应镜检阿米巴滋养体5蛋白质 渗出液30g/L，胸水/血清(xuqng)比值大于0.5。漏出液30g/L，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性,【实验室和特殊(tsh)检查】,第十二页，共二十九页。,6类脂 乳糜胸-乳状混浊，离心后不沉淀(chndin)苏丹染成红色甘油三酯含量1.24mmol/L,胆固醇不高脂蛋白电泳示乳糜微粒-胸导管破裂假性乳糜胸-陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风关,【实验室和特殊(tsh)检查】,第十三页，共二十九页。,7酶 渗出液-LDH大于200U/L,胸水/血清LDH 比值大于0.6 LDH-胸膜炎症程度(chngd)，越高，炎症越明显 LDH500
8、U/L-肿瘤或胸水已并细菌感染胸水淀粉酶升高-急性胰腺炎、肿瘤淀粉酶同工酶-唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能ADA-结核性时高于45U/L。敏感度较高,【实验室和特殊(tsh)检查】,第十四页，共二十九页。,8免疫学检查 结核性-r干扰素多大于200pg/mlSLE及RA-补体C3、C4成分降低SLE-抗核抗体滴度1：160以上(yshng)9肿瘤标志物 CEA-恶性早期即升高，比血清更显著CEA20ug/L或胸水/血清CEA1-恶性，其敏感性40%-60%,特异性70%-88%胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。联合检测提高阳性率,【实验室和特殊(tsh)检
9、查】,第十五页，共二十九页。,小量积液，仅见肋隔角变钝量增多-向外侧、上的弧形积液影大量积液-患侧致密，气管推向健侧复查胸片应在抽液后，可发现肺部病变CT检查-少量(sholing)积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结,（二）X线检查(jinch),第十六页，共二十九页。,（三）超声检查(jinch),灵敏度高，定位准确 估计积液深度和积液量，穿刺定位 B超引导下胸穿-包裹和少量积液（四）胸膜活检 经皮闭式胸膜活检-发现(fxin)肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病 胸膜针刺活检-阳性诊断率40%-75%CT或B超引导下活检-提高成功率 脓胸或出血倾向者不宜作胸膜活检,第
10、十七页，共二十九页。,（五）胸腔镜或开胸活检胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，此项检查有积极的意义胸腔镜检查-恶性诊断率70%-100%胸腔镜-全面观察病变(bngbin)形态特征、分布范围及邻近器官受累情况仍难以确定，剖胸探查（六）支气管镜 咯血或疑气道阻塞者,第十八页，共二十九页。,（一）确定有无胸腔积液少量积液（0.3L）仅表现肋隔角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带(widi)与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征B超、CT等检查可确定有无胸腔积液,【诊断(zhndu
11、n)与鉴别诊断(zhndun)】,第十九页，共二十九页。,（二）区别漏出液和渗出液漏出液外观清澈透明(tumng)，无色或浅黄色，不凝固渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固比重（1.018为界）蛋白质含量（30g/L为界）细胞数（500109/L为界）,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,第二十页，共二十九页。,Light标准(biozhn),对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液；胸腔积液/血清蛋白比例(bl)0.5 胸腔积液/血清LDH比例0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二,第二十一页，共二十九页。,
12、（三）寻找胸腔积液的病因漏出液-CHF，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病(shn bn)综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿渗出液-结核性胸膜炎，但阳性率仅约20。胸膜活检阳性率达60%-80%,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,第二十二页，共二十九页。,类肺炎性胸腔积液肺炎、肺脓肿和支扩引起发热/咳/痰/胸痛，白细胞高，中性增加肺实质的浸润影，积液量一般不多胸水草黄色或脓性，白细胞高，中性为主，葡萄糖和pH降低(jingd)常见细菌为金葡菌、肺链及大肠杆菌、肺克和假单胞菌等
13、，且多合并厌氧菌，少数真菌、放线菌、诺卡菌慢性脓胸胸膜增厚/胸廓塌陷/杵状指（趾）,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,第二十三页，共二十九页。,恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致(su zh)中老年人多见，胸部钝痛、咳血痰和消瘦，胸水血性、增长迅速，CEA20ug/L,LDH 500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,【诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)】,第二十四页，共二十九页。,（一）结核性胸膜炎1一般治疗 休息、营养支持和对症治疗2抽液治疗 大量胸水者每周抽液2-3次。首次不
14、要超700ml,每次不超过(chogu)l000ml 复张后肺水肿或循环衰竭 胸膜反应3抗结核治疗 4糖皮质激素 泼尼松30mg/d/4-6周,【治疗(zhlio)】,第二十五页，共二十九页。,（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸前者积液量少，抗生素治疗可吸收脓胸-控制感染。足量，续用2周以上 联合抗厌氧菌的药，全身及胸腔内给药引流是脓胸最基本的治疗方法,2碳酸氢钠或NS反复(fnf)冲洗胸腔，抗生素及链激酶支气管胸膜瘘者不宜冲洗，以免细菌播散慢性脓胸外科胸膜剥脱术支持治疗，高能量/高蛋白/富维生素食物,【治疗(zhlio)】,第二十六页，共二十九页。,（三）恶性胸腔积液SCLC致胸腔积液全身化疗有一
15、定疗效胸水生长迅速，严重(ynzhng)呼吸困难，死亡化学性胸膜固定术 顺铂/滑石粉/IL-2/IFN-r/LAK细管引流，创伤小、随时胸腔内注药,【治疗(zhlio)】,第二十七页，共二十九页。,Thank you,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,第二篇 呼吸系统(h x x tn)疾病。以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔。恶性胸水中约有40-90可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。淀粉酶同工酶-唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能。估计积液深度和积液量，穿刺定位。【诊断与鉴别诊断】。（二）区别漏出液和渗出液。Thank you,第二十九页，共二十九页。,
