1、,第一页，共六十六页。,第十二章 慢性疼痛(tngtng)康复,哈尔滨医科大学附属第一医院康复(kngf)医学科 高敏 王兵,第二页，共六十六页。,第一节 概述(i sh),目 录,第三节 康复(kngf)评定,第二节 临床表现,第四节 功能障碍,第五节 康复(kngf)治疗,第六节 功能结局与健康教育,第三页，共六十六页。,掌 握,熟 悉,了 解,了解慢性疼痛病因、疼痛的基本知识、治疗方法中的神经阻滞(z zh)治疗、药物治疗、癌痛药物治疗（三阶梯治疗）等,掌握疼痛的定义、康复治疗目的、疗原则、康复评定、主要(zhyo)掌握疼痛的物理因子疗法、运动疗法、作业疗法、心理治疗方法等,慢性疼痛的临
2、床表现特点、急性和慢性疼痛的区别、功能障碍及结局(jij)、治疗的适应证与禁忌证,第四页，共六十六页。,慢性疼痛是人类健康的常见的问题，也是临床多学科面临的医学难题之一，国际疼痛研究协会（IASP）为了提高医疗保健对疼痛的意识和治疗，提出“疼痛是第五个生命体征，与血压(xuy)、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标”在2002年8月第10届国际疼痛大会上，与会专家达成基本共识“慢性疼痛是一种疾病”,第一节 概述(i sh),第五页，共六十六页。,1疼痛（pain）国际疼痛研究协会将疼痛定义为伴随着组织损伤或潜在的组织损伤，并与这种损伤有关的不愉快的感觉和情绪(qng x)体验，疼痛是身体
3、局部或整体的感觉 2急性疼痛是大多数物种对内、外界有害刺激所产生的基本反应。这种疼痛有生理性的保护作用，是对组织损伤的一种逃避性反应，急性疼痛常为自限性，随着伤害性刺激的减小，疼痛可以减轻，这种疼痛持续时间短，一般不超过3个月，如未接受有效的治疗，可转变为慢性,一、疼痛(tngtng)分类,第六页，共六十六页。,3慢性(mn xng)疼痛是一个综合征，慢性(mn xng)疼痛是一种持续的病理过程，是疾病或损伤恢复期过后仍持续出现的疼痛。慢性疼痛比急性疼痛复杂，对人的身心健康有危害性，临床症状常与自主神经功能表现有关，持续时间可达36个月以上。慢性疼痛是包括癌性疼痛、炎性疼痛和神经性痛等病因所致
4、的慢性疼痛综合征,第七页，共六十六页。,表：急性疼痛和慢性疼痛之间的区别急性疼痛 慢性疼痛疼痛是生物学症状 疼痛是疾病难忍痛苦伴不安 疼痛伴自主神经功能紊乱/抑郁评估与治疗时间不长 评估与治疗时间长必要(byo)时用药 非阿片类镇痛剂，抗抑郁药无药物不良反应 有药物不良反应易诊断 难诊断可治愈 难治愈,第八页，共六十六页。,二、病因1疾病或刺激(cj)2心因性因素,第九页，共六十六页。,三、生理学基础（一）伤害性感受（二）伤害感受器（痛感受器）（三）伤害性刺激及传导（四）上行(shngxng)传导通路（五）对疼痛及疼痛行为的感知,第十页，共六十六页。,疼痛(tngtng)发生机制 各种刺激（物
5、理化学）致痛物质 游离神经末梢 大脑皮层第一感觉区 疼痛,冲动(chngdng),传导(chundo)途径,组织胺、无羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,主要是A-和C纤维-经脊髓-脑干-丘脑-到大脑边缘系统和大脑皮质，中枢整合后产生疼痛感,第十一页，共六十六页。,四、发生机制（一）疼痛“闸门控制(kngzh)”学说（二）生化学说（三）心理及环境机制学说（三）心理及环境机制学说（五）中枢性机制学说（六）抑制理论说,第十二页，共六十六页。,L-为粗纤维，S-为细纤维，SG-胶质细胞，T-向中枢投射的第一级T细胞，A-痛和痛反应系统 GCS-闸门控制系统(kn zh x tn)，（
6、+兴奋，-抑制）,闸门控制(kngzh)理论模拟图,第十三页，共六十六页。,第二节 临床表现 一、原发病诊断(一)了解病情 1原发病表现 2.病变部位 3.病程急缓程度 4.病人的一般情况（年龄、体质、精神状态、性 格特点(tdin)、既往 治疗经过等）,第十四页，共六十六页。,(二)采集病史 采集病史要全面、客观，要有重点地采集与疼痛的发生、发展等有密切联系的部分 1性别 2年龄 3职业(zhy)4诱因 5疼痛症状 6既往史 7家族史,第十五页，共六十六页。,（三）查体 主要检查神经、关节、肌肉，检查压痛点、激发点、详细的检查疼痛局部状况，是否(sh fu)伴有受累肌肉的运动和牵张范围受限、
7、是否有肌力减弱和关节活动受限等,第十六页，共六十六页。,（四）实验室及其他检查 1实验室检查怀疑痛风的病人应查血尿酸；怀疑风湿病的病人应查ASO、类风湿因子、C反应蛋白、血沉(xuchn)、抗核抗体等；怀疑癌症检查甲胎蛋白ATP、癌胚抗原CEA和肿瘤特异性标志物等；怀疑细菌感染时应查血常规等 2影像学检查常用的影像学检查方法有X线平片、超声波、CT、MRI、ECT、PET和造影检查等 3其他检查如肌电图、诱发电位等,第十七页，共六十六页。,（五）慢性疼痛临床分类(fn li)1神经性疼痛神经源性疼痛是中枢或周围感觉 神经损伤所致 2组织损伤疼痛各种损伤刺激、炎症性和无菌 性炎性 3心理性疼痛在
8、受过严重的精神创伤后，患者 可能会将精神创痛错误地当作为躯体上的病痛 4行为性疼痛由行为表现慢性疼痛,第十八页，共六十六页。,第三节 康复评定一、生理功能评定（一）疼痛评定 1视觉(shju)模拟（目测）评分法（VAS）无痛 0 2数字类比评分法（NRS）用于疼痛缓解程度评定,无痛,轻度(qn d)疼痛,中度(zhn d)疼痛,重度疼痛,最剧烈的痛,10,第十九页，共六十六页。,3简化的McGill疼痛问卷表McGill疼痛问卷是根据(gnj)疼痛的生理 感受，评价疼痛的强度和性质 4压力测痛压力评定多用于肌肉骨骼系统的疼痛评定 5疼痛行为评定观察患者疼痛时的行为和活动中出现 的表现判断，如：
9、面部表情,第二十页，共六十六页。,0 级,1 级,2 级,3 级,不 痛,需非麻醉性镇痛药,需口服(kuf)麻醉剂,需口服(kuf)与/或肌内注射麻醉剂,癌症(i zhn)疼痛分为五级,4 级,需静脉注射麻醉剂,6癌性疼痛的评定：是根据患者应用镇痛药、麻醉剂情况将,第二十一页，共六十六页。,（二）运动功能评定 包括运动功能、关节和肌肉功能评定（三）心肺功能评定 心脏负荷的反应和肺活量评价（四）结构异常 结构的损伤包括畸形、缺失或身体(shnt)结构的显著变异,第二十二页，共六十六页。,二、心理功能评定 慢性疼痛是一个复杂的问题，有医学和心理社会方面的因素，正性情绪表现为乐观，利于心理和生理(s
10、hngl)健康；负性情绪可导致焦和虑抑郁，严重时可导致身心障碍。常用的评定量表有：焦虑量表（SAS）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）Beck抑郁问卷（BDI）抑郁自评量表（SDS）情绪状态问卷（POMS）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,第二十三页，共六十六页。,三、日常生活能力评定(pngdng)（一）基本的日常生活能力评定（二）工具性日常生活能力评定（三）独立生活能力（FIM）评定 参照本套教材康复功能评定学,第二十四页，共六十六页。,四、社会参与能力评定（一）社会参与能力 由于疼痛、心理障碍、运动功能障碍等导致患者不能或没有兴趣参与家庭和社会活动，也不能发挥自己应有的责任和义务，社会参与能力明显
11、(mngxin)下降（二）环境条件评定 环境是指多方面的，公共设施（如房屋、街道、交通等）和社会人文环境等，方便患者出行或活动，包括到气候适宜、空气新鲜、景观优美的环境定期疗养,第二十五页，共六十六页。,五、生存质量评定(pngdng)按照世界卫生组织与健康有关的生存质量，其内涵广泛，它包含了个体的生理健康状况、情绪角色和心理状态、独立能力、社会关系及社会功能、个人信仰以及周围的环境等 评定多用WHO生存质量评价量表QOL-100，量表由6个领域的24个小方面外加一个总的健康状况方面构成，每个小方面由4个条目组成，分别从强度、频度、能力、评价四个方面反应同一个特征，从而QOL-100量表对一般
12、人的健康状况及生存质量评定有较好的参考价值,第二十六页，共六十六页。,第四节 功能障碍（一）生理功能障碍1疼痛 多以弥漫性疼痛为主诉，也有表现为阵发性疼痛或持续性疼痛，影响睡眠和正常生活2运动功能障碍 原发病所致的运动障碍，也可由于疼痛采用不良姿势和活动减少，随时间增加导致关节僵硬及肌肉挛缩(lun su)，重者造成运动功能障碍3心肺功能下降 疼痛、运动能力下降，进而使心肺功能适应性下降4.结构异常 原发病损害和疼痛导致组织器官结构异常，实验室或影像有异常改变,第二十七页，共六十六页。,（二）心理功能障碍 患者承受着生理和心理的痛苦，可导致沮丧、抑郁、焦虑甚者绝望（三）日常生活能力(nngl)
13、障碍 疼痛、运动功能障碍和肢体畸形严重者，会影响患者的日常生活能力（四）职业及社会参与能力受限 疼痛、心理功能障碍、运动功能障碍和肢体畸形等会影响患者的生活质量、工作能力和社会交往等能力,第二十八页，共六十六页。,目标(mbio)：镇痛，减少或不用镇痛药，提高提高日常生活活动的独立性，使患者重新适应家庭、职业和社会活动能力，提高生活质量,方法：物理因子治疗、运动治疗、作业治疗、心理认知治疗、神经阻滞治疗、药物(yow)治疗、传统方法治疗和健康教育等,康 复目标(mbio)、原则、方法,原则：依据病因和康复评定为基础，制定以物理治疗为主的综合康复治疗方案。控制原发病，达到镇痛目的,第五节康复治疗
14、,第二十九页，共六十六页。,一、适应证和禁忌证（一）适应证 1退化(tuhu)性病及无菌炎性痛 对颈椎病、肩周炎、椎间盘病变、腰背部及下肢疼痛、骨性关节炎、纤维肌痛、肌筋膜疼痛综合症等 2神经痛 头痛、带状疱疹及其后遗痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、交感神经痛、中枢性疼痛，外周神经痛，神经炎或神经损伤等,第三十页，共六十六页。,3癌性疼痛 各种癌症晚期多有难以忍受的疼痛，物理疗法、神经阻滞疗法、神经损毁或手术等疗法，以及三阶梯癌痛用药，对缓解患者由癌痛，以及癌症引起的恐惧、焦虑、忧郁等不良情绪，均可起到了积极效果 4其他(qt)疼痛（1）感染性疼痛，如胰腺炎、外耳道炎、盆腔炎、乳腺炎等（2
15、）风湿免疫性疾病：如类风湿、痛风、强直性脊柱炎等（3）各种急慢性创伤性疼痛：如肌肉或韧带损伤（4）内部脏器痛（5）手术后疼痛（6）外周血管病型疼痛等,第三十一页，共六十六页。,（二）物理治疗禁忌证 禁用：急性(jxng)疼痛未经确诊者 有严重的出血倾向者 严重的心功能衰竭者 带心脏起搏器者 慎用：孕妇 皮肤病 颈动脉区不用或,第三十二页，共六十六页。,二、物理治疗（一）物理因子治疗1高频电疗法 对一些慢性疼痛性疾病均有较好治疗效果，具有改善局部血液循环及组织代谢，增加局部营养和抗病力，加速致痛物质的排除等作用（1）超短波疗法：电极放置(fngzh)疼痛局部对置或并置，微热量或无热量，每次15分
16、钟，每日1次，1015次 为1疗程（2）毫米波疗法：毫米波局部治疗每次，20 分钟，每日1次，1015次为1疗程,第三十三页，共六十六页。,2低、中频电疗法 通过神经、体液(ty)、内分泌等生理生化作 用，加速致痛物质和致痛的病理代谢产物排出，增加局部营养和免疫功能、改善局部的代谢和内环境，镇痛效果可持续（1）经皮神经电刺激疗法（TENS）：也称周围神经粗纤维刺激疗法,第三十四页，共六十六页。,（2）脊髓电刺激疗法（SCS）：用导管针在相应的脊髓脊节的硬膜外间隙安装电极，导线(doxin)引出体外，硬膜外弱电流刺激可兴奋后索的神经纤维，抑制痛觉的传入而镇痛（3）等幅中频电疗法：有促进血液循环、解痉镇痛、松解粘连、消散慢性炎症和硬结、调节神经功能等作用,第三十五页，共六十六页。,3超声波疗法 通过使用高频率声波作用于局部组织，使组织深部产热，使深部肌肉、关节囊、肌腱产生热缓解疼痛；超声波还有微细按摩作用、增加局部组织血液循环和改善细胞缺血缺氧状态，能使坚硬的结缔组织延长、变软，使粘连组织松解等作用也使疼痛减轻 方法：采用(ciyng)脉冲方式局部治疗，强度用无热量或温热量，每次810分钟
