1、类风湿关节炎的心血管风险(fngxin),第一页，共三十页。,主 要 内 容,第二页，共三十页。,前 言,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种导致关节功能障碍的慢性(mn xng)炎性疾病，病死率却明显高于普通人群。RA增高的病死率很大部分归因于心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)。近年来，越来越多的研究证明RA患者心血管事件发生率明显增高。,第三页，共三十页。,前 言,RA患者发生冠心病的风险比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。心血管病事件占RA死因的42，而且发生较早，使RA患者生存期缩短(sudun)51
2、5年。传统的心血管危险因素并不能完全解释RA患者心血管病变的高发情况,Avina-Zubieta JA et al,Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis:a meta-analysis of observational studies.Ann Rheum Dis.2012 Sep;71(9):1524-9.,第四页，共三十页。,前 言,RA患者发生CVD的风险比普通人群增加1.5到2倍，相似(xin s)于糖尿病所增加的风险强度。心血管事件约占RA死因的50，而且发生较早，使RA
3、患者生存期缩短515年。,第五页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD危险因素,第六页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD危险因素,第七页，共三十页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,吸烟不仅是心血管事件的易感因素，也是RA的易感因素，尤其是RF阳性患者。RA患者中高血压是普遍(pbin)的，但其漏诊率及治疗不足率高，尤其是年轻RA患者。RA患者HDL水平降低，使总胆固醇/HDL胆固醇比增高，甚至可早于RA起病10年。,第八页，共三十页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,RA和胰岛素抵抗相关，可能由于炎症引起，与疾病活动度、炎症指标(zhbio)相关。很多研究显示RA并不
4、增加糖尿病患病率。与普通人群一样，胰岛素抵抗和糖尿病均是RA患者独立的心血管危险因素。,第九页，共三十页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,在RA患者中，肥胖患病率和普通人群相同(xin tn)，低BMI比高BMI有更高的心血管死亡率。类风湿恶病质肌肉减少和脂肪增加导致异常机体成分。RA慢性炎症状态可能使BMI完全正常，因此用BMI来预测心血管风险是不可信的。,第十页，共三十页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,RA患者常由于疾病症状如关节疼痛和僵硬(jingyng)以及害怕加重疾病而减少体力活动。Metsios等证明缺乏体力活动与RA的心血管风险相关。,Metsios GS et
5、 al.Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2009 Apr;16(2):188-94.,第十一页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD危险因素,RA和动脉粥样硬化都被认为是炎症诱导的疾病，很多证据支持这一假设。动脉粥样硬化斑块和炎性滑膜炎中发生类似的炎症和免疫过程炎性指标如CRP不仅在健康人群同样也在RA患者中预测CVD炎症在动脉粥样硬化的所有(suy
6、u)阶段均发挥了重要作用，且和传统CV危险因素有协同作用。,第十二页，共三十页。,van den Oever IA et al.Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis:evidence and expert opinion.Ther Adv Musculoskelet Dis.2013 Aug;5(4):166-81.,第十三页，共三十页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,内皮功能障碍（endothelial dysfunction,ECD）是启动动脉粥样硬化的关键。用超声仪测量血流调
7、节的血管舒张，在没有临床CVD或是(hu sh)传统心血管危险因素的RA患者中证实存在ECD，并与LDL及CRP相关。,Vaudo G,et al.Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity.Ann Rheum Dis.2004,63:31-35.,第十四页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD危险因素,分泌型神经(shnjng)磷脂酶（sMase）被认为在动脉粥样硬化的形成过程中起了重要作用，而细胞因子如TNF-、IL-1及IFN-能增加分泌型sM
8、ase的分泌和活性。神经酰胺能干扰血管内皮细胞NO的合成以及降低NO的生物活性，损害血管舒张功能。神经酰胺还可引起很强的血管收缩作用，随后出现细胞黏附和局部出血。,第十五页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD危险因素,分泌型sMase尚参与内皮下脂质积聚过程与LDL结合，最终导致LDL的聚集。能增加巨噬细胞对LDL的摄取、降解和胆固醇酯化，炎症一旦持续，分泌型sMase就可以促进脂质在内膜下不断(bdun)聚集，粥样斑块逐渐形成。,第十六页，共三十页。,联系动脉粥样硬化和RA的另一个因素是共同的遗传背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相关基因。HLA-DRB1与心肌
9、梗死和各种形式非RA相关心脏疾病(jbng)增加的风险相关。,RA患者CVD危险(wixin)因素,Rodrguez-Rodrguez L et al.Genetic markers of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis.Mediators Inflamm.2012;2012:574817.,第十七页，共三十页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,RA治疗药物也可能是RA患者(hunzh)CVD危险因素。糖皮质激素非甾体抗炎药（NSAIDs）改善病情抗风湿药（DMARDs）生物制剂,第十八页，共三十页。,RA患者CVD危险(wi
10、xin)因素,糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加CV风险因素和恶化(hu)心脏疾病的副作用。高剂量皮质激素（7.5mg/d泼尼松）治疗的患者CVD风险是不接受皮质激素治疗患者的2倍。低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究。,Davis 3rd JM et al.Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis:a population-based cohort study.Arthritis Rheum.2007 Mar;56(3):820-30.,第十九页，共三十
11、页。,RA患者CVD危险(wixin)因素,众所周知，NSAIDs也包括环氧化酶2抑制剂增加高血压和心肌梗死(xn j n s)风险。不同NSAIDs对CV风险有不同影响，萘普生相较于其他NSAIDs影响较小。一项研究显示在炎症多关节炎患者中NSAIDs对CV病死率没有负性影响。,Trelle S et al.Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs:network meta-analysis.BMJ.2011 Jan 11;342:c7086.Goodson NJ et al.Non-steroidal an
12、ti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis:results from a primary care based inception cohort of patients.Ann Rheum Dis.2009 Mar;68(3):367-72.,第二十页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD危险因素,甲氨蝶呤（MTX）显示能减少RA所有原因的CV发病率和病
13、死率，具有心脏保护特点。一项最近的meta分析发现甲氨蝶呤的应用减少了21%的CV事件。其他DMARDs作用于CV发病率和死亡率的证据非常缺乏。羟氯喹的应用与改善脂质特征(tzhng)而降低DM发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用。来氟米特和环孢素能引起高血压。,Micha R et al.Systematic review and meta-analysis of methotrexate use and risk of cardiovascular disease.Am J Cardiol.2011 Nov 1;108(9):1362-70.,第二十一页，共三十页。,RA患者CVD危险(w
14、ixin)因素,RA患者肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险。TNF拮抗剂可能改善一些CV风险因素(yn s)如胰岛素抵抗、HLD组分和内皮功能。托珠单抗尽管增加总胆固醇和LDL胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对CV终点的影响。,Barnabe C et al.Systematic review and meta-analysis:anti-tumor necrosis factor therapy and cardiovascular events in rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res(Hoboken).
15、2011 Apr;63(4):522-9.Singh JA et al.Tocilizumab for rheumatoid arthritis:a Cochrane systematic review.J Rheumatol.2011 Jan;38(1):10-20.,第二十二页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD的处理,第二十三页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD的处理,来氟米特和环孢素A不作为有高血压和CV风险增高(znggo)的RA患者的首选DMARDs。糖皮质激素尽可能使用最小剂量。肾功能异常、高血压、心力衰竭和高CV风险的RA患者尽量避免使用NSAIDs。,第二十四页
16、，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD的处理,生活方式调整戒烟和运动评估CV风险特征至少包括血压和血脂以及一些(yxi)容易得到的资料如年龄、性别、早发CVD的家族史等借助评分工具如Framingham和SCORE,第二十五页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD的处理,EULRA推荐(tujin)使用常规风险评估工具评估特定RA患者CV风险时乘以1.5的系数。符合下列三项中任两项病程大于10年RF或抗CCP抗体阳性存在明确的关节外症状,Peters MJ et al.EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis.Ann Rheum Dis.2010 Feb;69(2):325-31.,第二十六页，共三十页。,RA患者(hunzh)CVD的处理,控制血压和血脂，推荐使用他汀类和ACEI或ARB。他汀类和ACEI或ARB有潜在
