1、双相情感障碍诊疗(zhnlio)中应关注的几个问题,医学(yxu)百事通,第一页，共七十四页。,概 述,第二页，共七十四页。,双相情感障碍（bipolar disorder),是一种高患病率的慢性复发性精神疾病，具有临床现象复杂，共病现象多，自杀风险大，病死率高等独特的临床特征。若误诊和不恰当的治疗将导致不良后果，严重影响预后(yhu)，增加社会负担，故应引起高度重视。,第三页，共七十四页。,共同(gngtng)问题（一）,较高发病率和死亡率具明显的复发性和终身患病的特点症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡自杀的危险性增加酒精和精神(jngshn)活性物质所致精神(jngshn)障
2、碍的危险性增加个人、经济和社会的负担增加,第四页，共七十四页。,共同(gngtng)问题（二）,70%的双相患者以抑郁为首发重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障碍而未被诊断双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点情绪更不稳定运动迟缓更明显有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他(qt)类型精神病或躯体疾病,Baldessarini et al 2003;Bowden 2001;Hantouche 1998;Jamison 2000,第五页，共七十四页。,共同(gngtng)问题（三）,双相I型的终身患病率0.3%-1.6%双相谱性障碍的患病率更高
3、为3.7%发病高峰在15-24 岁，但通常在 5-10年后才有正确(zhngqu)的诊断1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死于自杀心血管疾病和癌症的发生率增加疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元,第六页，共七十四页。,一、关于(guny)诊断和鉴别诊断,第七页，共七十四页。,1.诊出率低：1).BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右；2).平均发作三次或三名精神科医生才能(cinng)明确诊断；,目前(mqin)存在的主要问题,第八页，共七十四页。,目前(mqin)存在的主要问题,2.误诊率高：69-80%的BPD患者确诊
4、前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感(qnggn)障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感(qnggn)障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁,第九页，共七十四页。,难于(nny)识别的原因,与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相抑郁与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的某些(mu xi)症状相似认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力病耻感，尤其在儿童和青春期轻躁狂是比较难以识别的忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题,Evans DL.J Clin Psychiatry.2000;61(sup
5、pl 13):26-31.,第十页，共七十四页。,误诊原因(yunyn)分析,第十一页，共七十四页。,1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成(zo chn)流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、BPD为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊.Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%.Akiskal：UPD：BPD=1：1.,第十二页，共七十四页。,2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作(fzu)起病者人数十倍于以躁
6、 狂发作(fzu)起病者.,第十三页，共七十四页。,3、对轻躁狂(zo kun)或躁狂(zo kun)发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂(zo kun)发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。,第十四页，共七十四页。,4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状(zhngzhung)标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.,医学(yxu)百事通，在线医生咨询,第十五页，共七十四页。,5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特
7、征方面(fngmin)的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.,第十六页，共七十四页。,6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍，如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖(yngi)，造成双相抑郁误诊.,第十七页，共七十四页。,如何防止(fngzh)双相抑郁误诊,(一)、重视双相抑郁(yy)的症状特征(二)、重视双相抑郁的病史特征(三)、提高对躁狂发作的认识,第十八页，共七十四页。,(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁：25岁以前(yqin)的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈
8、大，高峰在1519岁.显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续12天），多预示为双相抑郁.,医学百事通，网络(wnglu)会诊：,第十九页，共七十四页。,抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进(kngjn)、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征.抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁.,第二十页，共七十四页。,(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁：有抗抑郁剂所致躁狂(zo kun)史.有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素.,第二十一页，共七十四
9、页。,病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗(zhlio)性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁.产后抑郁、季节性抑郁.边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.,第二十二页，共七十四页。,抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：双相障碍阳性家族史；病前为情感旺盛性气质；抗抑郁剂所至转躁；环性心境障碍；轻躁狂(zo kun)发作；躁狂发作.即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.,第二十三页，共七十四页。,(三)、提高对
10、轻躁狂发作的认识：轻躁狂只要持续23天，就对双相抑郁具有诊断价值；具有三项或三项以上(yshng)轻躁狂症状的混合状态、70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、Akiskal建议将其归入双相谱系障碍；心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁.因为此类躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状。,第二十四页，共七十四页。,二、关于(guny)治疗,第二十五页，共七十四页。,维持(wich)期,治疗(zhlio)目标,症状(zhngzhung)缓解,全面恢复社会心理功能,保持功能和防止复发,目 标,治 疗 周 期,
11、急性躁狂,急性抑郁,第二十六页，共七十四页。,急性期治疗(zhlio),第二十七页，共七十四页。,APA 指南:躁狂(zo kun)/混合发作,推荐使用(shyng)非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药,二线(r xin),一线,单药治疗锂盐或丙戊酸钠或 抗精神病药,联合用药锂盐或丙戊酸钠抗精神病药,轻度,重度,联合用药 锂盐或丙戊酸钠抗精神病药,无疗效,第二十八页，共七十四页。,联合(linh)用药 锂盐抗抑郁药2,1推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床(ln chun)证据.2推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况,不推荐单一(dny)使用抗抑郁药物,APA 指南:抑郁发作,二线,一
12、线,重度,伴精神病性症状,联合用药 联用抗精神病药,轻度,或 拉莫三嗪1,单药治疗锂盐,第二十九页，共七十四页。,由于双相情感障碍(zhng i)是一种以循环方式反复发作的慢性疾病，所以，治疗目标是及时缓解急性期症状，坚持长期治疗，防止复发.,维持(wich)治疗,第三十页，共七十四页。,公众和患者(hunzh)教育,单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者(hunzh)应持续用药对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药的使用,联合(linh)治疗2 加用第二种维持治疗药物 或非典型抗精神病药或抗抑郁药,1该推荐基于个体情况.2合并治疗推荐基于中等信度的临床证据,APA 指南:维持治疗,阴性症状和情感症
13、状的发作,考虑使用非典型抗精神病药1,医学百事通，马崔教授,第三十一页，共七十四页。,常用于维持治疗(zhlio)的药物,锂盐有着广泛的经验，但在长期使用中会有以下问题：依从性差，快速停药导致的急性复发，及在认知方面的副反应拉莫三嗪在美国，被批准可以(ky)在双相障碍中预防躁狂和抑郁发作。正确的增加剂量可以(ky)防止皮疹的发生卡马西平 在预防治疗中是二线用药,第三十二页，共七十四页。,常用于维持(wich)治疗的药物,丙戊酸钠对于(duy)近期有躁狂和轻躁狂的患者，丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作Bowden et al,2000;Gyulai et al,2003非典型
14、抗精神病药 非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中,第三十三页，共七十四页。,维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量(jling)；维持治疗的时间尚无定论，多次反复发作者应不少于23年；维持治疗期的药物及其剂量应适当调整，病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂，或适当减量，但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好.至今，大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发，自杀率降低8倍.,第三十四页，共七十四页。,对于双相情感障碍(zhng i)的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的
15、特点所决定的：对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；不会引起躁狂和抑郁转相；防止频繁发作；预防复发，降低复发率和自杀率；某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐.,心境(xnjng)稳定剂的应用,第三十五页，共七十四页。,未把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂治疗躁狂的水平上。此做法的弊病是：导致临床相转相；诱导(yudo)快速循环发作；频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大.,目前(mqin)心境稳定剂应用中存在的问题,第三十六页，共七十四页。,第一代：锂盐（Lithium sal
16、t)丙戊酸盐（Sod valproate)卡马西平（Carbamazepine)第二代：拉莫三嗪（Lamotrigine）加巴喷丁（Gabapentin）托吡酯（Topiramate）,公认(gngrn)的心境稳定剂,第三十七页，共七十四页。,苯二氮卓类药物；非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平和(pngh)奎硫平.,具有某些心境(xnjng)稳定剂特征的药物,第三十八页，共七十四页。,心境(xnjng)稳定剂的评估有效性和耐受性,广义的有效性 躁狂症状抑郁发作预防复发快速起效单一用药(yn yo)或联合用药(yn yo)可以用于相似的情况,耐受性 没有临床上相关的副反应不会产生新的问题，如:治疗到导致(dozh)的抑郁循环相的加速功能损害过度的体重增加,第三十九页，共七十四页。,药物(yow)锂剂双丙戊酸钠拉莫三嗪,耐受性震颤,体重增加，认知障碍，多饮,多尿症震颤,体重增加,镇静(zhnjng),头发脱落耐受性一般较好,头痛,Chen Wong et al 2001,常用心境(xnjng)稳定剂的耐受性/毒性,毒性治疗窗口小,不可逆性中枢神经系统损害，致畸性，甲状腺、胃
