1、糖尿病的血脂异常(ychng)及治疗,解放军总医院內分泌(fnm)科 陆菊明,第一页，共七十二页。,内 容,流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常(ychng)糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),第二页，共七十二页。,流行病学(li xn bn xu)资料（一）,糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为 T2DM 据WHO数据(shj)，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000 年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10%的速度增长。中国是糖尿病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年以超过10%的速率
2、增长，即每年新增150万糖尿病人群。,China Pharmaceutical Commerce Association,March 2002,第三页，共七十二页。,(%)年龄 人数(rn sh)糖尿病IGTNational Diabetes Coop 30-701041731.60Study Group(1981)大庆 30-64901870.860.62(1989)Xiang et al 30-64382162.453.64(1994)首钢 30-64298593.634.19(301医院,1994)2002 40-29 558 5.89 5.90,中国(zhn u)糖尿病患病率,第四页，
3、共七十二页。,301医院各年代糖尿病住院(zh yun)人次,舒子正，陆菊明 实用(shyng)糖尿病杂志 1994，2（3）：38,第五页，共七十二页。,不同(b tn)年龄老年人糖尿病患病率（2000年）,301医院(yyun),第六页，共七十二页。,流行病学(li xn bn xu)资料（二）,大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病 糖尿病是冠心病的独立(dl)致病因素,Fagan TC,Sowers J.Arc Intern Med 1999：159:1033-1034.,第七页，共七十二页。,内 容,流行病学资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代
4、谢(dixi)异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),第八页，共七十二页。,发病率 非-DM DM 数据(shj)出处 Non Q death MI 1 1.57 Circulation 2000;102:1014CHD 1 2-4 J Clinc Epidemiol 1992;54:869 1st MI or death(7-yr follow-up)3.5%20%NEJM.1998;339 229-234Recurrent MI(or death)18.8%45%JAMA 2002;287;2570-2581,糖尿病与动脉(dngmi)粥样硬化性疾病密切相
5、关,第九页，共七十二页。,Framingham Study:DM and CHD Mortality:20-Year Follow-Up,Kannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.,Women,Men,17.4,8.5,3.6,17.0,Annual CHD death per1000 persons,DiabetesNo diabetes,8.5,3.6,17.0,17.4,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,第十页，共七十二页。,2型糖尿病患者与冠心病：7年期间(qjin)致死性/非致死性心梗发生率(East West Study)
6、,Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.,第十一页，共七十二页。,2型糖尿病患者心血管疾病(jbng)死亡率(伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234,无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169),年,存活率,(%),第十二页，共七十二页。,心血管病(CVD)死亡率,Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444,血清(xuqng)总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,
7、死亡数/10,000人年,第十三页，共七十二页。,按照WHO糖尿病诊断标准老年人群 因所有原因死亡(swng)的累积生存率,301医院(yyun),第十四页，共七十二页。,按照WHO糖尿病诊断标准老年人群心血管疾病(jbng)死亡的累积生存率,301医院(yyun),第十五页，共七十二页。,目前证据提示减少糖尿病心血管疾病(jbng)的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗,第十六页，共七十二页。,2型糖尿病的控制(kngzh)标准(2002),第十七页，共七十二页。,2型糖尿病的控制(kngzh)标准(2002),1.血浆葡萄糖 2根据各国各地区人群的正常范围来定
8、3老年糖尿病病人(bngrn)应控制在：空腹血糖7.8mmolL，餐后2小时血糖11.1mmol/L 4妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6.7mmolL以下,第十八页，共七十二页。,糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病的主要(zhyo)危险因素,Order of Priorities for CHD Risk Reduction1、LDL cholesterol2、Systolic BP3、Smoking4、HDL cholesterol5、HbA1C,Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828,第十九页，共七十二页。,胰岛素抵抗(dkng),肝脏(gnzng)葡
9、萄糖,胰岛素分泌(fnm),餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,第二十页，共七十二页。,Impact of Major CHD Risk Factors in DMSystolic BP 10 mmHg increase 15%HbA1C 1%increase 11%LDL-C 1 mmol/l increase 57%HDL-C 0.1 mmol/l decrease 15%,Turner R
10、C,et al.BMJ 1998;316:823-828,第二十一页，共七十二页。,内 容,流行病学资料(zlio)糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),第二十二页，共七十二页。,糖尿病患者(hunzh)合并血脂异常比非糖尿病人明显,Prevalence of Dyslipidemia,Mykknen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161,第二十三页，共七十二页。,IGT人群 Stop-NIDDM 研究中 IGT 人群合并(hbng)高血压：43.8%(未知者占50%左右）合并
11、脂代谢异常：71.3%(未知者占85%左右)合并高胰岛素血症：70%,J.L Chiasson 1998 Diabetes Care,第二十四页，共七十二页。,IGT与正常人UAE比较(bjio),IGT 正常人 P N 772 787年龄(岁)46.8 8.0 42.6 8.1 BMI(Kg/M2)26.3 3.08 24.1 3.96 0.01Ch(mmol/L)5.54 1.01 5.03 0.93 0.01Tg(mmol/L)1.96 1.28 1.42 1.00 0.01HDL-ch(mmol/L)1.28 0.31 1.33 0.34 0.01微量白蛋白尿(n)(%)81(10.5
12、)34(4.32)0.01 陆菊明,等.中国(zhn u)糖尿病杂志 1995,第二十五页，共七十二页。,2型糖尿病血脂异常(ychng)的特点,TG 3040，其中104.5mmol/L(400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率(bl)显著增高 LDL或，但微密小颗粒LDL,第二十六页，共七十二页。,2型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积(duj)；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1)
13、:47-51,第二十七页，共七十二页。,Lasko等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究，结果发现：胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立(dl)危险因素。,Lakso M,et al.Circulation 1993;88:14421-1430.,糖尿病血脂异常(ychng)致动脉粥样硬化性疾病发生的危险增加,第二十八页，共七十二页。,2型糖尿病中的LDL致动脉(dngmi)粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但是LDL在性质方面(fngmin)常常有变化,即小而致
14、密的组分增多:LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B型)；LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,第二十九页，共七十二页。,高水平小而密 LDL颗粒(kl)增加心肌梗死的危险性,LDL 颗粒大小(dxio)心梗的危险性*小而致密的 LDL 3.18大而较轻的 LDL 1.00,Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.,*根据总胆固醇/HDL-C 比率；apo B；BMI；糖尿病
15、；高血压；心绞痛；运动(yndng)调整 N=624。,第三十页，共七十二页。,内 容,流行病学(li xn bn xu)资料糖尿病与动脉粥样硬化性疾病糖尿病血脂代谢异常糖尿病人血脂代谢异常的处理糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),第三十一页，共七十二页。,治疗(zhlio)的必要性,第三十二页，共七十二页。,血糖(xutng)控制对糖尿病大血管并发症的作用,药物 DM例数 结果(ji gu)UGDP 1027 不确定DCCT(T1DM)1569 可能有益UKPDS(T2DM)3867 不确定,第三十三页，共七十二页。,胆固醇与冠心病*,胆固醇(mmol/L),冠心病发病率/1000,
16、*男性(nnxng)冠心病10年发病率(年龄校正)，美国汇总数据库,第三十四页，共七十二页。,中国人胆固醇与冠心病的关系 8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别(xngbi)校正）上海 19721986,总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡(swng)=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01,Chen Z et al BMJ 1991;303:276-82,第三十五页，共七十二页。,纠正(jizhng)血脂异常,DM尤其伴肾病(shn bn)者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。Kidney Int 2001;59:260,第三十六页，共七十二页。,研究显示：糖尿病的常规治疗对HDL-C和TG水平有较好的改善，但是，限制脂类摄入和减轻体重对LDL-C浓度无直接作用。所以，糖尿病治疗早期就应采用(ciyng)药物降低LDL-C水平至目标值，以减少心血管并发症,Diabetes Care 25:9-15,2002,第三十七页，共七十二页。,4S 包括(boku)202例
