1、老年(lonin)患者的营养支持策略,福建省立医院 吕心阳,第一页，共五十六页。,老年(lonin)患者营养支持策略,老年人的生理特点和营养需求(xqi)状况老年患者营养不良的临床表现特点和现状老年患者营养支持的重要性老年患者营养支持策略肠内营养,第二页，共五十六页。,不同地区老年(lonin)的标准,为1982年，联合国“老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义60岁。WHO提出新的年龄划分标准：44以下(yxi)：青年人；45-59：中年人；60-74：年轻老人；75以上：老年人；90以上：长寿老人,第三页，共五十六页。,人类(rnli)进入老龄化,国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以
2、上(yshng)老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。,第四页，共五十六页。,中国是世界上唯一的老年人口(rnku)过亿的国家，每100个人中就有14位60岁以上老年人。截至2011年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口(rnku)也达到1.23亿，占总人数的9.1%。,第五页，共五十六页。,老年人的生理特点,器官功能减退(jintu)消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退，消化液分泌减少心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降身体组成变化LBM（瘦组织群）下降，脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、
3、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等慢性疾病骨密度降低新陈代谢降低基础代谢降低，比中年人降低10-15%合成代谢相对减少，分解代谢相对增加自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害,第六页，共五十六页。,老年(lonin)患者的营养需求状况,老年(lonin)患者能量需求=BEE*创伤因子男性：BEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A女性：BEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A（W:体重；H：身高；A：年龄）,第七页，共五十六页。,在创伤、感染、休克等应激期，可给予“允许性低热量供给(gngj)（15-20kcal/kg/d）”；待应激与代谢状
4、态稳定，可适当增加能量至20-30kcal/kg/d.,第八页，共五十六页。,老年(lonin)患者的营养需求状况,蛋白质：蛋白质日需要量：1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时，适当(shdng)提高。尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%。脂肪：健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%，应增加单不饱和酸比例，控制n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸摄入（甘油三酯1g/kg)碳水化合物：碳水化合物供能比不易高于60%多糖为主，尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入,实用(shyng)临床营养学2006，吴肇汉,第九页，共五十六页。,老年(lonin)患者的营养需求状况
5、,膳食纤维：应补充适量的膳食纤维，维护正常肠道功能。（A级证据）（ESPEN 2009）Dietary fiber can contribute to the normalisation of bowel function in tube-feed elderly patients.（A）矿物质、微量元素和维生素：某些微营养素(如维生素D、包括维生素B6、B12、叶酸在内的B族维生素、Ca等)需求量高于普通成年人，补充抗氧化剂清除(qngch)自由基，包括：类胡萝卜素、维生素C、E、Zn、Se、Cr等水：及时补充水分，推荐量30ml/kg/day，防止血液浓缩,第十页，共五十六页。,老年患者营
6、养支持(zhch)策略,老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状(xinzhung)老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养,第十一页，共五十六页。,老年营养不良临床(ln chun)特点和现状,患病率高 病人多症状少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法(fngf)多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,第十二页，共五十六页。,住院病人营养不良情况(qngkung),第十三页，共五十六页。,老年(lonin)营养不良临床特点和现状,患病率高 病人增多症状(zhngzhung)少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡
7、率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,第十四页，共五十六页。,一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查(dio ch)数据表明：即使在中心城市的大型医院，约37.8%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持,中国(zhn u)营养不良及治疗现状,第十五页，共五十六页。,营养状况与并发症关系(gun x),营养良好病人 营养不良病人 N=2455 N=1557肺部感染 28 89尿路感染 12 34创口感染 63 142败血症 8 22腹腔脓肿(nngzhng)11 32 切口裂开 16 44 吻合口瘘 8 25肺功能不全 22
8、 50深静脉血栓 4 8总计 172(7.0%)446(28.6%),第十六页，共五十六页。,老年(lonin)营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多症状(zhngzhung)少、不典型 早期就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,第十七页，共五十六页。,老年营养不良临床(ln chun)特点和现状,患病率高 病人多症状少、不典型 早期(zoq)就诊较难并发症多 死亡率随之增高治疗个体化 治疗方法多样化治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,第十八页，共五十六页。,老年患者营养支持(zhch)策略,老年人的生理特点和营
9、养需求状况(zhungkung)老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养,第十九页，共五十六页。,老年病人营养(yngyng)支持的重要性,老年病人营养不良带来的危害ESPEN指南指出：营养风险高的老年病人应早期开始(kish)肠内营养肠内营养支持对老年病人的临床益处,第二十页，共五十六页。,老年患者(hunzh)营养不良带来的危害,Gazzotti C,et al.Age and Ageing,2003.,第二十一页，共五十六页。,对3200名年龄78-103岁入院(r yun)患者的研究,Layer M.Clin Nutr 2009,患者营养
10、(yngyng)摄入量和院内死亡率相关,由研究(ynji)可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。,第二十二页，共五十六页。,老年病恶液质-1年生存率研究(ynji),由研究可见：患者(hunzh)生存率随着体重(BMI)的减轻而下降,第二十三页，共五十六页。,老年病人应早期应用(yngyng)肠内营养,“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状态(zhungti)，提高生存率。（A）”只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（A）,ESPEN指南(zhnn)（2006）,D.Volkert,etal.Clinica
11、l Nutrition(2006)25,330360,第二十四页，共五十六页。,肠内营养治疗可以(ky)给老年人病人带来广泛的临床益处,D.Volkert,etal.Clinical Nutrition(2006)25,330360,ESPEN指南(zhnn)（2006）,第二十五页，共五十六页。,肠内营养显著改善老年(lonin)患者营养状况,对包括62项随机和半随机研究(ynji)（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况，,Milne AC,et al.Cochrane Databa
12、se Syst Rev.2009 Apr 15;(2):CD003288.,与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加(zngji)老年患者体重，平均增加(zngji)2.2%,对照更好,治疗更好,第二十六页，共五十六页。,Milne AC,Potter J,Avenell A.Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003288.,相比对照组，肠内营养(yngyng)组的住院时间缩短了3.5d,肠内营养缩短老年(lonin)患者住院时间,治疗(zhlio)更好,对照更好,第二十七页，共五十六页。,老年患者营养支持(zhch)策略,老年人的生理特点和营养需求(x
13、qi)状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养,第二十八页，共五十六页。,老年病人营养(yngyng)支持策略,应对入院患者及时进行营养风险筛查：NRS 2002评分3分，有营养风险，或MNA23.5，存在营养不良风险或营养不良，结合临床，制定(zhdng)营养支持计划；,第二十九页，共五十六页。,常用营养(yngyng)筛查工具,主观全面评定（Subjective Globe Assessment,SGA）微型(wixng)营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)营养不良通用筛查工具(Malnutritio
14、n Universal Screening Tools,MUST)营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening,NRS2002）,第三十页，共五十六页。,NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险NRS2002是基于128向随机对照研究循证基础(jch)的营养筛查工具，2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具；中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具,第三十一页，共五十六页。,营养(yngyng)不足（Undernutrition）,1、小于65岁，BWI 小于18kg/m2 大于65岁，BWI小于22kg/m22、体重减
15、轻3公斤(n jn)（4个月内）3、血白蛋白水平小于35g/LPoels BJ,et al.Disabil Rehabil.2006;28:637-643Johnnson AC,et al.Stroke 2008,39:918-923,3个月中体重减轻10%以上体重指数(zhsh)小于80%白蛋白水平低于30g/L转铁蛋白水平低于150mg/L前白蛋白水平低于100mg/L Yoo SH,Archive Neurol 2008,65:39-43,第三十二页，共五十六页。,营养(yngyng)风险,现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术(shush)）临床结局的风险-已有营养不良（不足）的
16、患者-因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者-营养需要量增加的患者,第三十三页，共五十六页。,营养(yngyng)风险筛查（NRS 2002）,首次营养风险筛查：是否 BMI 20.5？近 3 个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？是否有严重(ynzhng)疾病（如需 ICU 治疗）？如果有任何一项为“是”，则进入二次筛查,第三十四页，共五十六页。,二次筛查 NRS 2002 总评分(png fn),疾病(jbng)严重程度评分营养状态受损评分年龄评分（若 70 岁以上加 1 分）,总评分(png fn),第三十五页，共五十六页。,NRS 2002：疾病严重(ynzhng)程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现(chxin)并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,第三十六页，共五十六页。,NRS 20
