1、肌骨超声（MSUS）在 RA 的应用 湖南省人民(rnmn)医院 陈红天,第一页，共六十七页。,概述(i sh),类风湿关节（RA 是以手足小关节受累为主的多关节慢性炎性病变，呈对称性，持续性反复发作。病变特点：滑膜炎及由此造成的关节软骨和骨质破坏，故对关节滑膜炎症软骨及骨质破坏的检查成为早期诊断的关键(gunjin)。该病目前已成为我国重要公共卫生问题之一，如果不经过正规治疗，约 75%的患者在 3 年内会出现残疾，严重影响生存质量。正是由于 RA 的不可根治性使其早期诊断显得尤为重要，有学者指出：RA的“黄金治疗期”是出现症状后的一两年内，早期治疗可避免严重且不可逆的关节畸形。,第二页，共
2、六十七页。,检查目的(md)采用高频超声作为评价手段来观察 RA病变炎症活跃度 RA治疗结果 RA预后,第三页，共六十七页。,一般(ybn)情况,对称性小关节，慢性滑膜炎我国患病率0.32%0.36%美日分别为3.0%和0.3%我国平均发病年龄(ninlng)为 36.512.3岁男女1比3,第四页，共六十七页。,类风湿关节(gunji)（RA）,影像学检查(jinch)：X线 CT（双能量CT）超声(MSUS)MRI,第五页，共六十七页。,超声检查(jinch),1999年，德国 Backhaus等通过一个前瞻性的对照实验比较了X线、同位素显像、及增强MRI对手关节的诊断价值：超声和MRI对
3、于(duy)X线正常的病例有很大的诊断价值。显示滑膜炎，高频超声甚至比MRI更敏感。,第六页，共六十七页。,国内有研究证实超声对诊断类风湿关节炎具有(jyu)重要的意义。超声在RA的早期诊断方面具有优势,在RA治疗随访中起着同样重要的作用。超声检查不仅可发现RA早期病变，更有助于评价RA的活动度。在RA药物疗效监测方面也有其优势超声检查有利于发现亚临床滑膜炎,第七页，共六十七页。,临床确诊：符合美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(linmng)2010 年 RA 分类标准。,2010年ACR/EULAR共同制订的RA分类标准必要条件：1、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声或MRI）2、
4、未分化(fnhu)关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征诊断标准：1、满足2项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏改变，可明确诊断为RA。2、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入RA分类评分系统（如下评分表）。总评分大于6分则提示为确定的RA。,第八页，共六十七页。,2010年ACR/EULAR RA分类(fn li)评分系统,注：1.在每一部分中，选取最高分。如一个患者(hunzh)有5个小关 节和4个大关节受累，则得3分。2.四个部分所得分数之和6分，则确定为RA。3.如为3分或4分（还没有最后确定）-6之间为可能RA。,(抗CCP:抗环瓜氨酸,CRP:C反应蛋白),ESR:血沉(xuc
5、hn)，RF：类风湿因子）,第九页，共六十七页。,超声仪器(yq)条件,高频 彩色(cis)多普勒超声诊断仪宽频线阵探头，中心频率10MHz,第十页，共六十七页。,仪器(yq)调节,预设：“MSK”条件深度(shnd)：调节感兴趣区（关节）位于屏膜中心焦距：将焦点调至感兴趣区,骨骼肌肉低速血流条件，深度调节至最深并聚焦于屏幕上 1/3，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声(zoshng)信号,第十一页，共六十七页。,检查(jinch)注意事项,随时调节仪器观察血流时探头不要加压积液测量(cling)时探头不要加压用较多量耦合剂，压力适度，防止滑膜变形，以求获得最佳图像。避免各向异性，在关节弯曲处
6、采用“水浴法”以提高弯曲关节显示率。观察受检部位是否存在异常声像改变，,第十二页，共六十七页。,能量(nngling)多普勒检测掌指关节滑膜炎,加压时原有的关节(gunji)内多普勒信号消失,食指掌指关节纵切面能量多普勒显示(xinsh)典型的滑膜炎,第十三页，共六十七页。,关节弯曲处采用(ciyng)“水浴法”,第十四页，共六十七页。,根据受检关节数目不同应用高频超声评估主要有 7 个关节评分、12 个关节评分、28 个关节评分、44 个关节评分、78 个关节评分等几种方法。为了简化和规范在 RA 患者滑膜炎的超声检查，国外学者通过大量临床研究来尝试制定适当的滑膜炎得分测量系统。Backha
7、us 等 应用 7个关节（腕关节、MCP 2、MCP 3、PIP 2、PIP 3、MTP 2、MTP 5）评分法来评估 RA 疾病(jbng)活动度和疗效。有研究发现少关节组合的超声检查与 78 个关节组合超声检查高度一致性，且上述所有关节组合超声检查均能够很好的评估 RA 的疗效。,第十五页，共六十七页。,7 个关节(gunji)示意图,M TP 2,腕关节,MCP 2,M CP 3,PIP 3,PIP 2,M TP 5,第十六页，共六十七页。,第十七页，共六十七页。,手背或手掌向上伸直平放于检查床或桌上，（检查足部时站立于床或椅上），尽量保持手部和足部放松并维持检查中固定状态，选择患者自我
8、感觉症状最严重或者临床(ln chun)体检肿痛最明显的一侧手关节和相对应的一侧足关节，共 7 个关节区，14个检查部位。检查内容包括第 2、3 掌指关节（MCP2、MCP 3）背侧及掌侧，MCP 2 桡侧，第 2、3 近端指间关节（PIP2、PIP3）背侧及掌侧；第 2、5跖趾关节（MTP2、MTP 5）足背侧，MTP 5 腓侧；腕关节背侧正中及背侧尺侧等，对观察部位均行多切面扫查。重点观察滑膜增生、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节积液 4 个方面情况。,检查(jinch)方法,第十八页，共六十七页。,掌指关节（MCP2、MCP3）背侧纵切面和横切面,PP,mb,第十九页，共六十七页。,掌指关节
9、（MCP2、MCP3）掌侧纵切面,PP,mb,第二十页，共六十七页。,掌指关节（MCP2）桡侧切面(qimin),mb,PP,第二十一页，共六十七页。,近端指间关节(gunji)（PIP2、PIP3）背侧切面,PP,mp,第二十二页，共六十七页。,近端指间关节(gunji)（PIP2、PIP3）掌侧切面,mp,PP,第二十三页，共六十七页。,跖趾关节(gunji)背侧纵横切面,PP,om,mth,mth,om,第二十四页，共六十七页。,跖趾关节(gunji)（MTP）腓侧,pp,om,mth,第二十五页，共六十七页。,腕关节：背侧纵切面,Met,Cap,Lun,Rad,第二十六页，共六十七页。
10、,腕关节：尺侧纵切面,第二十七页，共六十七页。,Lt,Radius,Ulna,ECRB,ECRL,EPL,腕关节：背侧横切面,第二十八页，共六十七页。,腕关节：掌侧横切面,Sca,Pis,S,S,S,S,d,d,d,d,第二十九页，共六十七页。,晨僵痛与压痛(ytng)关节肿关节畸形功能障碍,类风湿结节类风湿性血管炎多系统(xtng)受累肺心血液系统,+,关节(gunji)病变,关节外病变,临床表现,第三十页，共六十七页。,RA病理(bngl)改变：,滑膜炎期 肉芽肿期 纤维化期,第三十一页，共六十七页。,RA病理改变在关节滑膜、急性期滑膜充血(chngxu)、水肿、继而渗出产生积液。慢性期滑
11、膜出现增生、肥厚，呈结节状，滑膜毛细血管及成纤维细胞增生形成肉芽肿，逐渐向关节软骨蔓延，形成血管翳。破坏关节软骨。病变发展，关节内纤维组织增生形成纤维粘连，关节出现纤维僵直。晚期关节软骨广泛破坏，软骨下骨质暴露，最终导致关节骨性强直。关节囊和周围韧带、肌肉同时受累。,第三十二页，共六十七页。,。,关节超声检查(jinch)内容,滑膜增厚与关节腔积液滑膜血管翳形成肌腱、腱鞘炎软骨改变(gibin)，骨侵蚀,第三十三页，共六十七页。,关节(gunji)积液,腱鞘(jinqio)、腱围炎、积液,RA高频(o pn)超声表现,骨糜烂,骨赘形成,关节腔内晶体,第三十四页，共六十七页。,类风湿关节炎早期(
12、zoq)典型超声表现,第三十五页，共六十七页。,渗出和滑膜炎,第三十六页，共六十七页。,对滑膜炎的严重程度(chngd)进行分级,滑膜(hu m)厚度（灰阶超声）,第三十七页，共六十七页。,伸指肌腱(jjin)周围皮下水肿,关节间隙(jin x)增宽，滑膜内组织增生,边缘(binyun),第三十八页，共六十七页。,骨糜烂(mln)的超声特点,边缘不规则基底不连续，声波(shn b)可以穿过伴有活动性滑膜炎,第三十九页，共六十七页。,患者(hunzh)女 51岁 RA病程5年，左3 MCP,第四十页，共六十七页。,高频超声评价(pngji)方法,半定量评分(png fn)滑膜炎评分 能量多普勒评
13、分 骨质侵蚀评分定量测定 滑膜炎厚度 腱鞘/腱周炎症厚度,第四十一页，共六十七页。,在早期、亚临床表现期、滑膜炎/腱鞘炎模糊时超声能确定关节炎症。ACR/EULAR 2010 RA分类标准更强调关节炎症数，US有助于提高诊断率（10%）。未分化(fnhu)多关节痛患者中，US鉴别RA的敏感性、特异性、阳性似然率分别达到92.3%、91.7%和11。似然率：是指用诊断试验中某些指标比值来做判断有病或无病正确与否可靠程度的指标。Modern Rheumatology,2009;19(5):502-6,第四十二页，共六十七页。,RA超声分级(fn j)标准,2003年Marcin Szkudlare
14、k 系统地提出评估类风湿性关节炎的超声半定量评分法（即滑膜(hu m)增厚，滑膜(hu m)内血流信号，骨侵蚀和关节积液）4 项指标进行分级评分，,第四十三页，共六十七页。,超声结果(ji gu)的定量化,滑膜增厚（SH)指数：0：无增厚,1；少量增厚滑膜填充在关节周边骨夹角(ji jio)处，但其最高点未超过骨顶点的连线；2：增厚滑膜的最高点超过骨顶点连线，但没有沿骨干延伸；3：增厚滑膜的最高点超过骨顶点连线，且至少沿一侧骨干延伸。,第四十四页，共六十七页。,灰阶超声滑膜炎分级(fn j)（0级半定量）,A.0 级滑膜(hu m)无增生,B.级滑膜(hu m)增生，不超过骨面最高点连线，,C
15、.级滑膜增生，不越过骨干,D.级滑膜增生，延伸超过一侧的骨干,第四十五页，共六十七页。,滑膜炎彩色(cis)多普勒血流分级,0级：滑膜内未探及明显血流信号；I级：少量点状血流信号II级：较多点状及点条状树枝状血流信号，其显示范围(fnwi)小于增厚滑膜面积的1/2.III级：树枝状、网状血流信号；其显示范围大于增厚滑膜面积的1/2.,第四十六页，共六十七页。,彩色多普勒超声滑膜炎分级(fn j)（0级半定量）,A.0 级无血流信号(xnho)B.级点状血流信号,C.级滑膜(hu m)面积 50%以下血流信号 D.级滑膜面积 50%及以上血流信号,第四十七页，共六十七页。,不同平面灰阶超声骨侵蚀
16、(qnsh)分级（0级半定量）,A.0 级骨表面(biomin)光滑 B.0 级骨表面光滑（另一切面）,C.级骨表面(biomin)欠平整 D.级骨表面欠平整（另一切面）,E.级骨质中断或缺失 F.级骨质中断或缺失（另一切面）,G.级骨表面凹凸不平 H.级骨表面凹凸不平（另一切面）,第四十八页，共六十七页。,关节积液分级(fn j)（0级半定量）,A.0 级无积液 B.级微量积液,C.级较多量积液 D.级大量(dling)积液,第四十九页，共六十七页。,基于滑膜增生是 RA的主要病理特征，4项指标 7 个关节超声诊断(zhndun)RA中超声诊断标准以滑膜增生为首要确诊指标超声诊断标准 滑膜增生、滑膜内血流信号、骨侵蚀及关节积液 4 项指标中若同一指标不同关节分级不一致时，按分级程度高的一侧关节进行分级计算。同一患者 7 个关节中 4 项指标最高级别以滑膜分级度最高者诊断RA，若分级相同仍以滑膜分级优先诊断 RA,第五十页，共六十七页。,超声造影(zoyng)评估可大大提高RA的早期诊断的敏感性。,治疗(zhlio)前后观察关节和腱鞘炎滑膜灌注情况治疗前后测量关节及腱鞘滑膜厚度治疗前后
